口腔X线计算机体层摄影系统在正颌外科中的应用

正颌外科传统的手术定位方法是通过颌面部普通X线片，但常规的放射学检查只能提供二维信息，且影像重叠，存在不同程度的放大与失真等，难以提供颌骨的立体情况，特别是颌骨的断面情况。我院于2008.10引入口腔X线计算机体层摄影系统(dental computer tomography,DCT)，在此基础上常规对20例双颌正颌术前患者行DCT检查，现对DCT在正颌外科应用情况总结分析。

1、资料与方法

正颌术前患者20例，男8例，女12例，年龄17～33岁，平均年龄23.5岁。所有患者均经过术前正畸并带有正畸金属托槽与丝弓，所有患者术前拍摄曲面断层片，定位头颅正、侧位片，常规观察定位翼上颌联合高度、下颌小舌的位置等颌骨重要解剖结构。根据定位头颅侧位片图像缩放比例，沿腭平面测出梨状孔缘至上颌第二磨牙远中牙根的距离，初步定位上颌骨内侧壁截骨深度。

采用韩国生产的口腔X线计算机体层摄影系统(dental computer tomography,DCT)，DCT检查采用锥型束(CONE BEAM)投照技术扫描，投照角度为单次360°旋转扫描，患者取坐位，扫描条件为85kV、8mA，持续曝光24s，球管频率36kHz,层厚0.1～0.3mm，影像重建时间180s，探测器与X线光焦点距离770.0mm。

数据获取通过非晶硅平板探测器(FPD)，立体像素大小为270M，Voxel size体素尺寸0.2mm×0.2mm×0.2mm ，3D图片切割薄片320，最终获取上下颌骨的3D重建影像，标准冠状面、矢状面及轴面视图，多平面重建视图，序列纵断面视图，任意断层视图。利用影像处理工具对图像编辑、测量及下颌神经管着色定位重要解剖结构。测量设置与实际距离等大，在横断位图像上准确测量梨状孔缘至翼腭管的距离。

结合术前影像学检查行双颌正颌外科手术，手术中上颌Le Fort I截骨折断降下后，直视下钢尺测量梨状孔缘至腭降动脉的距离;下颌升支矢状劈开截骨术在内外侧骨板劈开后，观察下牙槽血管神经的暴露与损伤情况，进而分析比较常规X线片与DCT影像在正颌重要解剖部位测量和定位的准确性。统计分析梨状孔缘至腭降动脉DCT测量值与术中实际值的差别。

2、 结果

在DCT影像定位指导下行双颌正颌外科手术，术中无1例腭降动脉与下牙槽血管、神经损伤，无1例患者意外骨折。由于牙列上正畸金属托槽与丝弓的存在，牙列区仍有伪影，但不影响重要解剖结构的准确定位。

在上颌骨正颌手术术前检查时，常规的定位头颅侧位片与曲面断层片相结合，可以了解上颌第三磨牙根尖位置、翼上颌联合的情况，但不能显示上颌骨后壁骨质情况，也不能准确定位腭降动脉。横断位DCT检查可以清晰显示上颌骨后壁的角度、厚度，上颌骨内侧壁的厚度以及翼腭管的位置。其测量工具的应用，可以准确测量梨状孔缘至翼腭管的距离,定位腭降动脉的位置。

统计学结果显示DCT测量梨状孔缘至翼腭管的距离与临床实际测量差距在1～2mm之间，无显著差异，而定位头颅侧位片测量与临床实际测量差距在1～4mm之间，但男女之间有显著差异。矢状面DCT检查可以观察翼上颌联合情况，但由于三维重建后局部骨密度影响以及软组织影响等，在三维重建影像中，部分患者翼上颌连接的清晰度较差，并不能准确显示定位翼上颌连接上、下点的准确位置。

在下颌骨正颌手术术前检查时，常规的定位头颅侧位片与曲面断层片相结合，可以准确定位下颌小舌与颏孔位置、下颌管口距乙状切迹间距离、下颌管与第三磨牙二维关系、以及下颌管在下颌骨内的走行。而DCT影像通过下颌管着色后，不同断面定位下颌管在下颌骨内颊舌向位置，序列纵断面视图观察不同部位骨松质密度比例，避免意外骨折的发生。断层视图及三维重建观察下颌舌骨沟周围解剖形态，下颌升支骨松质骨密质分布状况。

3 、讨论

上颌Le Fort I型截骨手术的关键是避免损伤腭降动脉，准确截断上颌各骨壁，尤其是翼上颌连接、上颌骨内侧壁、后壁。目前的临床定位主要依据曲面断层片和定位头颅侧位片，定位翼上颌联合上、下点。手术截骨深度也是根据以往经验。国内研究梨状孔边缘至翼腭管的距离平均为35.25mm，颧牙槽嵴至翼上颌联合的距离平均为25.47mm[1]。国外研究梨状孔边缘至翼腭管的距离男性平均为38.4mm(34～42mm),女性平均为34.6mm(28～43mm)。

手术截骨过浅会遗留过多的骨连接，引起上颌后壁高位骨折或不良力传导，引发眼部症状;过深会损伤腭降动脉或折断翼板，导致出血等严重并发症。有报道极少数患者存在上颌后壁过厚，截骨折断降下困难，进而引发严重的术中术后并发症[3]。如何能准确定位，规避手术风险，本研究利用DCT系统的CT断层扫描功能，观察上颌骨后壁、内壁的厚度，上颌窦分隔，上颌高位阻生牙的定位，以及鼻中隔偏曲情况, 同时结合其良好的测量功能，与被投照物之间1:1的比例，可以进行实际测量，进而术前准确定位梨状孔缘到翼腭管的距离。

由于腭降动脉从翼上颌裂到腭大孔为斜行向下，故水平截骨线的高度不同，梨状孔缘到翼腭管的距离也有变化。对于唇腭裂继发上颌发育不全的患者,可以通过DCT确定牙槽嵴裂隙、腭部骨裂的情况以及过去植骨情况，为手术方案的设计提供更周密的依据。但由于三维重建后局部骨密度影响以及软组织影响等因素，在三维重建影像中，部分患者翼上颌连接的清晰度较差。

下颌升支矢状劈开截骨术术中一个重要的并发症是下牙槽血管及神经的损伤，文献报道下颌升支矢状劈开截骨术后下牙槽神经功能紊乱的发生率为54％～100％[4]，多数为暂时性神经损伤，在术后3～6个月可以得到恢复，但也可遗留永久性神经损伤。近年来尽管有技术及器械的改进，但研究发现约20％的患者下颌管与骨外板之间无骨松质，这些患者的下牙槽神经极易受到损伤，甚至看作是矢状劈开截骨术的相对禁忌证。这就要求手术操作能以人为本，针对不同患者的具体解剖，使操作过程更精确完善。

曲面断层片只能提供垂直向的位置，而下颌升支矢状劈开截骨术重要的是下颌管颊舌向的位置确定。DCT影像可以通过下颌神经管的着色、局部断层解剖影像技术看清逐层的剖面结构，清晰显示在每个部位下颌神经管的颊舌向位置，提示术者在手术中规避神经血管的损伤。Muto等[5]CT研究表明：下颌前突患者的下颌升支比正常人群薄，骨松质与骨密质分布比例、骨松质分布位置、类型也与正常人群有较大的差异。

本研究借助DCT横断位影像，可以观察下颌升支区骨松质分布情况，定位水平截骨线深度与位置，进而预测升支截骨劈开后后缘断开位置，避免意外骨折的发生。对一些特殊病例，如半侧颜面短小、关节强直，致下颌升支发育不足需牵引成骨治疗的患者，通过DCT影像可以为牵引成骨治疗提供截骨指导方案，同时对个体化牵引器的设置也有重要的指导意义。

DCT影像系统是锥形CT(CBCT)与平板传感器相结合，可三维重建，立体成像，能通过不同角度进行立体观察，做到真正意义上的3D影像同步调整。与传统CT相比较，CBCT扫描范围灵活，可以扫描特定的诊断区域，也可以扫描全部的颅面部;图像精度高，与被投照物之间比例1:1，可以进行实际测量;扫描时间短;辐射剂量小，正常情况下，完成一次投照只需要75kV、8mA、24s，与一般曲面体层机的辐射剂量一样，安全可靠;图像伪影减少;对头位的要求低。

CBCT与螺旋CT均为容积扫描，CBCT采用低能射线锥形X线束扫描，射线与传感器同步围绕病人旋转1周或不足1周即可成像，扫描过程只需十几秒到几十秒，相对于多层螺旋CT，Z轴覆盖范围明显增大，达到7～15cm;CBCT空间极限分辨率50LP/cm，最小层厚0.1mm，体素各向同性保证图象更加清晰细腻;由于多层螺旋CT的影像质量受到螺距、曝光参数、重建参数等诸多因素的影响，而CBCT仅需选定正确的曝光条件，不存在其它的影响因素，影像质量稳定。

虽然DCT的应用对正颌术前检查有重要的意义，但其图像系统仍有一些固有的问题需要考虑，例如带有金属托槽与丝弓接受术前正畸的患者，在牙列区有伪影的出现。