腰椎间盘突出症的临床演变

腰椎间盘突出症是由于外伤或者慢性劳损导致腰椎间盘纤维环破裂引起的腰痛和突出后对神经压迫引起的下肢神经根性疼痛。

人类腰椎间盘从17岁就开始退变：一方面纤维环因为外伤或者劳损微纤维开始松弛、断裂，局部变的薄弱;另一方面髓核含水量减少，弹力蛋白纤维化。人到青壮年，有些强体力劳动者、教师、司机由于职业的关系多发。早期表现为腰痛，表现为酸痛或胀痛，劳累后加重，病人描述“我的腰像断了一样”，不能用力，活动受限。

平时睡觉时平躺着感觉腰部酸困，喜欢垫一块垫子感觉很舒服。此时腰椎间盘的纤维环已经有部分破裂，局部有无菌性炎症，腰部不能受凉和劳累，否则马上加重。而按摩或者加热局部的理疗则能明显缓解疼痛。这一阶段病人做检查常常是拍片子、做CT，影像学上没有腰椎间盘突出的证据，医生往往诊断为腰肌劳损，实际上是腰椎间盘突出症的早期。

这个阶段治疗只需要门诊治疗：

二住院正规保守治疗。初次或者多次发作腰疼以后，纤维环的微损伤逐渐扩大，髓核纤维化失去弹力，在搬重物或者轻微扭伤的情况下往往会突然腰疼加重，并出现臀部、大腿后侧和小腿后外侧的抽痛。咳嗽、喷嚏引发腰腿痛，弯腰受限，不能自己洗脸刷牙，在床上翻身也疼，自己穿裤子穿鞋子都受影响，因为这些动作都会引起腰椎间盘压力增加并且牵动充血红肿的神经。这表明腰椎间盘纤维环出现了明显的破裂和突出，压迫神经并引起了周围较大范围的无菌性炎症。症状典型而且剧烈持久，此时经过CT或MRI检查可以看到腰椎间盘突出的影像学依据，诊断明确。

这一阶段建议住院进行正规的保守治疗：

1、卧硬板床休息。

2、中药离子导入理疗。

3、电磁场理疗。

4、口服中成药通痹胶囊4粒每日3次。

5、口服西药塞来昔布胶囊1粒每日1次。

6、静点丹参改善神经微循环。

7、静点甘露醇脱水降低椎管内压力。

8、地塞米松冲击阻断炎症消除水肿。

治疗10天为一个疗程，一般1-2个疗程90％的患者都能得到满意的治疗结果。可是仍然有10％左右的患者疼痛仍然不能缓解，那么进入下一个阶梯。

三椎管内封闭治疗。少数病人强烈要求保守治疗，拒绝微创或手术治疗，椎管内封闭治疗可能解决一些问题。请麻醉师给予硬模外腔置管，注意管子应该在皮下埋设10cm左右避免过早脱出。然后通过硬外导管向椎管内注射药物：0.75％的布比卡因5ml+生理盐水15ml+地塞米松10mg+甲钴胺注射液0.5mg共约23ml在20-30分钟内缓慢注入。一般病人用药后疼痛缓解，而且可以下床自由活动，大小便也不受影响。少数病人对麻醉药敏感可能导致阻滞麻醉，4小时左右即可解除。连续用药5-7天，取出导管，有一半的病人疼痛得到缓解,起码暂时可以躲避手术。

四介入治疗。对于疼痛剧烈，保守治疗效果欠佳而又不愿接受手术的病人，介入治疗可能解决一部分问题。包括胶原酶注射和臭氧注射可以溶解部分髓核而缓解症状，射频、激光和等离子刀可以通过热效应使突出的腰椎间盘发生皱缩或盘内压力下降而缓解症状。胶原酶注射后需要经历4-6周或者更长的时间病人症状才能缓解，而且造成椎管内较大的粘连，临床上使用逐渐减少。这些治疗损伤小，下床早，但是不能有效去除致压物，不少病例经过短暂的缓解后很快重新复发,出现残留的腰痛或者轻度腿疼，让病人有些失望。

五椎间孔镜微创手术治疗。与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核，具有安全、微创、可视、速效的优点。局部麻醉，病人术中与医生互动配合，所以安全。伤口只有7mm，不用缝合，创可贴一贴即可，与后路椎间盘镜20mm相比确实是微创。病人在术中自己可以看见突出的椎间盘被摘除，神经被释放，完全是可视下手术，既安全又可靠。术后即刻病人就能感觉到腰腿疼缓解，直腿抬高试验阴性，6小时后即可下地活动，3日内出院。

六单纯髓核摘除术。在过去30年里做的最多的一种术式，既获得了较好的疗效，也探索出了许多问题。