局灶节段性肾小球硬化症与肾病综合征

局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）是以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球疾病，病因包括原发性、继发性和遗传性三大类，病理上分型为塌陷型、尖端型、细胞型、门部型和非特异型。

局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）可发生在任何年龄，占儿童肾病综合征患者的7％~20％，在成人肾病综合征中的比例明显更高。FSGS在非洲―拉丁美洲患者中的发病率高于白种人，在所有原因的肾病综合征中约占80％。

局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）患者中，100％有不同程度的蛋白尿，60％以上为肾病综合征，约50％存在不同程度的血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。对于持续肾病综合征，若不予以治疗，在5~10年内将有超过％50的患者进入终末期肾病。

蛋白尿缓解是预测FSGS患者肾脏远期存活，降低终末期肾病发生的唯一明确的指标。FSGS患者中，蛋白尿自发缓解并不常见（6％)，因此需强调药物治疗达到缓解的重要性。

治疗FSGS肾病综合征患者的特异性方法尚有争议，仅有很少的随机对照试验。由于单独使用糖皮质激素治疗患者完全缓解率低，长期大剂量使用，常伴有明显的糖皮质激素副作用。故首选治疗方案是大剂量糖皮质激素[泼尼松1 mg/kg?d)]联合环磷酰胺或者小剂量糖皮质激素[泼尼松0.5mg/(kg?d)]联合环孢素治疗。对于环孢素治疗无效的患者，他克莫司[0.05~0.1mg/kg·d)，血药谷浓度5~10ng/ml]可能有效。

对于糖皮质激素依赖，反复复发者，环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（1~2g/d，3~6个月)可能有利于延长维持缓解时间。总体来讲，成人荟萃分析显示治疗后完全缓解率可达30％~60％，部分缓解率达30％。其余40％~50％无效。延长激素治疗时间（至6个月）可以获得更高的缓解率，但激素治疗相关并发症也随之增多，许多患者尤其是高龄、肥胖、合并其他基础疾病的患者，无法耐受长程或反复的激素治疗。激素治疗后尿蛋白完全缓解仍是提示预后的最佳指标，尿蛋白部分缓解对于预测患者远期预后也具有重要作用。

细胞毒药物治疗激素敏感的FSGS患者同样有效，完全缓解率可达51％，部分缓解率达23％。FSGS患者与激素敏感MCD患者应用细胞毒药物的适应证类似。然而，激素抵抗FSGS患者使用细胞毒药物治疗后缓解率很低。目前最乐观的回顾性研究报告，成人患者完全缓解率和部分缓解率仅为17％和7％，儿童患者则分别为52％和17％。

最近有关儿童FSGS肾病综合征随机对照试验的一项荟萃分析显示，口服环磷酰胺联合强的松与单用强的松比较，完全缓解率无显著差异（其中一项实验中，n=53；RR 1.01，95％，可信区间为0.75~1.47）。普遍认为，细胞毒药物治疗激素抵抗的FSGS并不能增加缓解率，但有可能延长维持缓解时间。

对于上述治疗无效的患者，可以使用利妥昔单抗或血浆置换。但是这类药物价格昂贵，还可以伴有一些严重的并发症，限制了其临床应用。

近期国外一些研究认为FSGS病人血液中存在一种叫做循环通透因子，实验发现半乳糖可以使循环通透因子活性减低，从而有助于FSGS病人降低尿蛋白。现已经有一些临床观察发现给上述治疗无效的患者口服半乳糖可以有满意的降低尿蛋白临床疗效。

由于半乳糖是常用的一种食品添加剂，与激素及细胞毒药物或者利妥昔单抗或血浆置换等治疗方法相比，有无可比拟的安全性；且价廉无毒副作用，如果能在临床上证实其有确切的降低尿蛋白疗效，其医用前景相当乐观。