压缩性骨折病人的治疗

1、微创技术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

骨质疏松症是威胁老年人健康的疾病之一，有调查指出60至70岁的老年人中约1/3有骨质疏松症，80岁以上老年人超半数有骨质疏松合并症，而骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是老年患者最常见的嵴柱损伤之一。在我国，约有9000万不同程度的骨质疏松患者，其比例高达5.6％，因骨质疏松引起胸腰椎骨折的比例达20％以上，而OVCF与高龄明显相关，多见于60岁以上的高龄老人，尤其是绝经期后的妇女，并可以引起顽固的腰背疼痛，严重影响生活起居，给身心造成双重打击。

2、骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗方法

对于OVCF的治疗有：

（1）传统的方法主要包括卧床休息、药物阵痛、抗骨质疏松药、腰部枕软垫、腰背肌功能锻练治疗等，这些保守治疗方法不仅效果差，而且治疗时间长，多种药物的不良反应限制使用人群，患者需要长期卧床，这样会导致骨量进一步丢失，加速骨质疏松的进展，常引起驼背和腰背痛，还容易出现肺炎、泌尿系感染等多种并发症；

（2）传统开放性手术创伤大，固定不牢靠，固定节段长，活动受限且因患者骨质疏松和全身情况差而受到限制；

（3）经皮椎体成形术（PVP）创伤小，可在局麻下进行，手术相对简单，手术时间短，对于老年患者可以降低手术风险，而且止痛快速，是一种简便、微创、安全有效的治疗方法。

3、什么是经皮椎体成形术

经皮通过椎弓根或直接向椎体注射人工材料，使其沿着骨小梁分布至整个椎体，以增强椎体强度和稳定性，防止椎体塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的的方法，称之经皮椎体成形术（PVP），它是1984年由法国人发明的一种新的嵴柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于椎体压缩性骨折（VCF）等其他嵴柱疾病中。PVP首先在欧洲，后在美国逐步得到广泛应用，目前在国内主要用于VCF，并有很大发展。

4、PVP的适应症及禁忌症

（1）适应症包括：

①骨质疏松导致的无神经系统合并损伤的嵴柱胸腰段压缩性骨折；

②陈旧性嵴柱压缩性骨折，严重后突畸形并伴有骨折所致的顽固性腰背痛；

③经非手术治疗后疼痛症状不能缓解、反复发作或为防止长期卧床并发症；

④继发于骨质疏松性椎体压缩性骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折；

⑤经影像学检查排除如腰椎间盘突出症等其他原因所致的疼痛。

（2）禁忌症包括：

①影像学检查提示椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整；

②椎体压缩程度超过75％；

③凝血功能障碍，有出血倾向；

④体质极度虚弱无法耐受手术；

⑤高脂血症并下肢或全身血管栓塞病史者。

5、PVP的止痛机制

目前的研究主要认为PVP止痛依靠：

①椎体痛觉神经末梢由于骨水泥的聚合产热而坏死；

②骨水泥的细胞毒性和占位效应降低了周围组织中神经末梢的敏感性，提高了痛阈；

③骨水泥注入后椎体得到加强，提高椎体稳定性，减少了对末梢神经的压迫。

PVP的填充材料

目前PVP注射材料主要是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，操作简便，注入椎体后能很快并有效地增强椎体的刚度和强度，加入不透X线的材料后可以影像学显影，它是最常用的PVP填充材料，但不具有生物活性且在凝固时产生高温易对周围组织产生损伤，此外还有磷酸钙骨水泥（CPC）、硫酸钙骨水泥（CSC）和羟基磷灰石骨水泥（HBC）等，CPC及HBC具有生物活性，但术后椎体发生再骨折的几率较高，在临床应用较少。

6、PVP的并发症及其处理和预防

（1）术中并发症：

①PVP最常见的并发症是术中出现灌注剂渗漏，发生率为20％至73％，多数不会引起临床症状，无需做特殊处理，少数人一旦灌注剂通过椎体后壁、骨折线、骨质破坏区进入椎管内、椎间孔，就会压迫嵴髓或神经根，引起剧烈背部疼痛或肢体感觉、运动障碍，术中一旦发生渗漏，立即停止注射并调整穿刺针位置，待无渗漏发生时推注灌注剂，如患者出现腰背部剧痛和肢体放射痛，停止注射并用CT检查判断骨水泥在椎管内或椎间孔渗漏情况，给予脱水、抗炎、止痛治疗，若症状未改善，立即椎板减压，清除渗漏的骨水泥。适当的灌注剂量增加粘滞性、严格掌握手术适应症和禁忌症、减少对灌注剂的阻力可以减少渗漏的发生；

②栓塞，若因注入时的压力使骨水泥或骨髓组织中的脂肪经椎体丰富的静脉走行进入腔静脉系就可能导致肺栓塞，引起患者唿吸困难、心跳过速、咳嗽咳痰、唿吸衰竭致死，适当的骨水泥粘度和灌注压力、俯卧位和升压药增加椎静脉压力可以减少栓塞风险；

③气胸占全部并发症的2.6％，术前仔细阅片和术中动态监测可以降低其发生率；

④一过性低血压可能与骨水泥的毒性有关，术中应进行心电监护和血气分析；

⑤术中的穿刺失误或位置不正确可能引起周围器官损伤、椎弓根皮质破裂、胸骨骨折、硬膜损伤等等，需要术者熟悉局部解剖结构、提高手术熟练度。

（2）术后并发症：

①临近椎体骨折是由于PVP使骨折椎体刚度上升并与相邻椎体形成明显梯度差，加速椎间盘退变，诱发椎体骨折；

②术后疼痛症状加重患者若CT检查排除骨水泥渗漏和邻近椎体继发骨折，多为骨水泥聚合放热反应引起的热化学性炎症，可以口服非甾体类抗炎药或类固醇止痛；

③感染的预防则需要严格的无菌观念。