用高糖配合甘露醇降颅压有害无益

血浆渗透浓度由胶体渗透浓度和晶体渗透浓度组成。前者由血浆中多量的蛋白质形成，因蛋白质分子量大，其产生的渗透压甚小，但对维持血管内外的水平衡有重要作用。后者是由溶解于血浆中的晶体物质，即电解质和小分子物质，特别是电解质形成的，它是血浆渗透压的主要来源，约占99.5％。血浆与组织中晶体物质的浓度几乎相等，因此它们的晶体渗透浓度也基本相等。晶体物质中大部分不易透过细胞膜。细胞外液的晶体渗透浓度的相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。血浆中电解质和葡萄糖的渗透浓度，也基本反映出细胞外液晶体渗透浓度，被称为内环境的细胞外液，其理化性质的相对稳定，对于维持整个人体和体内所有细胞正常功能非常重要，渗透浓度的异常也就破坏了内环境的稳定。

在脑卒中、脑外伤急性期，病人PCO的改变与血中葡萄糖浓度密切相关，而较少受电解质渗透浓度的影响。葡萄糖虽其渗透浓度小，但其对血浆渗透浓度的影响则很明显，后者随着前者浓度的增高而增高。血糖6.1mmol/L的脑卒中、脑外伤病人，其PCO明显高于血糖正常的此类病人以及正常人。Martin也曾观察糖尿病酮症酸中毒25例，发现如仅以血钠为渗透压指标计算，细胞外液渗透压增高者仅占7％，如加上血糖的渗透压一起计算，则52％的细胞外液渗透压是增高的。

甘露醇是治疗脑卒中、脑外伤颅高压的常用药物，临床上使用的20％甘露醇是高渗透液，静脉注射后不易渗入组织，它通过迅速提高血浆渗透压使组织液向血浆转移而产生脱水作用，并经肾脏而利尿。甘露醇的利尿加上超过肾糖阈的糖经肾脏形成渗透性利尿，就将体内大量的水、钠、钾等排出，尤其是水的排出比电解质排出更多。若摄入量不能维持，必然造成细胞外液和细胞内液的减少，形成高渗状态。葡萄糖不能自由渗入细胞膜。高血糖时细胞外液渗透浓度增高，细胞内液向细胞外液转移，而甘露醇使血浆渗透浓度增高，组织液又向血管内转移，最终又被排出体外，如此使细胞内脱水更严重，引起细胞内生化反应和生理功能发生严重紊乱，特别是对原有动脉硬化的年老病人尤为突出。细胞脱水后可发生皱缩，如红细胞皱缩时互相聚结成团，在血管内产生“栓塞”，结果加重组织器官的供血不足和缺氧，预后险恶。研究证明甘露醇治疗脑卒中、脑外伤，其对血糖正常病人的血浆渗透浓度无明显影响。但对高血糖的病人则显著改变其血浆渗透浓度，随着甘露醇用量的增加，病人的PCO也随之增高，二者之间是直线正相关关系。因此，对有高血糖的急性脑卒中、脑外伤病人，第一，不宜长期大量使用20％甘露醇。至于小剂量短期使用甘露醇对血浆渗透浓度的影响如何，有待进一步研究;第二，鉴于甘露醇对血糖正常脑卒中、脑外伤病人的PCO影响不明显，因此密切监测脑中风、脑外伤急性期血糖，在有效地控制血糖于正常范围的状态下，使用甘露醇降颅压是比较安全的。对于临床上有人使用50％葡萄糖静脉注射，配合甘露醇以求降低脑卒中、脑外伤病人的颅高压，是无益而有害的。