哪些“小三阳”患者适合派罗欣治疗？

派罗欣治疗慢性乙型肝病有直接清除病毒和抗原的作用，更重要的是能激发患者的免疫清除效应，所以在限定的疗程内可能获得稳定的临床痊愈。但派罗欣治疗“小三阳”肝病的复发率很高，须预期可能的持续效果、或为了特定的需求，对这一心身和经济代价都较高的治疗能不谨慎选择吗？

案例分享：33岁。爸爸肝硬化去世。我于2012年10月生二胎休息很不好，发生“大三阳”肝炎，先用降酶药， 2013年5月检查E抗原/抗体转换，应该是前C变异的“小三阳”。2013年8月1日谷丙223、谷草176U/L，HBV DNA 3.50E+06(无单位)，开始派罗欣180μg/周治疗，已打82针(一年零十个月)。身体状况良好。

1. 打第25针后白细胞检查一直在2.1~2.5（参考值是3.5～9.5）。中性粒细胞一直在1.2～1.8（参考值是1.8～6.3）。血小板在70～80（参考值125～350）。这严重吗？需要调整治疗方案吗？

2. 表面抗原由最初的3831逐步下降至目前的398 iu/ml。是否有转阴的希望？可否一直用药直到病毒转阴？

3. 请给个后续治疗的建议和停药标准。我的医生说担心骨髓抑制，叫我每两周打一次针坚持半年就停药。

回复：

1. 单凭血细胞数还可继续注射，但少数严重的不良反应即使定期常规检查，也可漏掉，疗程过度延长，不安全。

2. 派罗欣疗程一般不超过72针，已经延长很多。超敏表面抗原398 IU/ml，距离转阴还很遥远，转阴的希望渺茫。

3. 已经达到停药标准，立即停派罗欣！

派罗欣治疗“小三阳”肝炎的疗效如何？

“小三阳”肝炎的病毒已经变异，特点是复制活性较弱，所以转氨酶一般较低，病毒和表面抗原的水平都不很高，又缺少E抗原这一个效应标志，容易达到治疗有效的终点，有效的概率比“大三阳”肝炎高10～20个百分点，一个标准疗程结束时有效率50～60％。

然而，病毒都已发生了变异，发生变异就是为了逃避免疫细胞对其清除，有效患者中在停药后有70％将会复发，复发多数在1年内，少数可延迟到3年，个别的可以更久。所以，一般“小三阳”肝炎派罗欣不是最佳选择。

少数“小三阳”肝炎患者，超敏表面抗原只有几百单位，有希望“小三阳”转阴、甚至出现表面抗体而临床痊愈。这样的患者如经济宽裕，可以用派罗欣治疗搏一搏，如能用派罗欣治好，是更全面、更高质量的效果。

派罗欣治疗“小三阳”肝炎，有些患者不到48周已经达到有效的终点，但为了降低复发率，规范的疗程须延长到72周。

因为疗程延长，为减少不良反应，可用每周135μg的较小剂量。过去派罗欣上市前，国内用普通干扰素治疗“小三阳”肝炎，常规剂量就是300万单位隔日1次，而“大三阳”肝炎常规剂量是500万单位。

“小三阳”轻度肝硬化为什么选择派罗欣治疗？

轻度代偿性肝硬化的诊断标准：没有脾功能亢进的血细胞减少(派罗欣抑制骨髓造血细胞、尤其是血小板)，也没有门静脉高压引起的胃食管静脉曲张(派罗欣可能诱导曲张静脉破裂出血)，因而只有轻度肝硬化才可能应用派罗欣。

肝硬化患者的病毒水平比肝炎低，转氨酶增高幅度常较小、甚至可以正常。只要有病毒复制，如国产试剂检查多次1.0E+03 iu/ml，就是活动性肝硬化，可用派罗欣治疗。

干扰素能激发免疫，作为恶性肿瘤患者的生物治疗药。派罗欣激发免疫活性的效应很强，如获得持续效应，绝少发生肝癌。我从上世纪90年代末期的普通干扰素开始，就用以治疗肝硬化，在持续有效的患者中尚未有发生肝癌者，虽然个人的经验有局限性，能最大限度降低肝癌的发生率应该不会错。

治疗肝硬化的复发率同样很高，许多患者可能须3个疗程才能获得持续效应。家境不宽裕、或不愿经受长期治疗的可能不良反应，也可用替诺福韦长期口服。

我门诊过去普遍用二线核苷类药治疗，每年约治疗肝硬化300人，其中约10人发生肝癌；近3年普遍淘汰二线药物，换用恩替卡韦后至今已有4人发生肝癌；多数肝硬化用替诺福韦治疗，5年中没有发生肝癌者，如更长时间观察，难免会有个别发生肝癌。

近亲有恶性肿瘤的患者、尤其父亲有(母少有)肝癌，最好用派罗欣。条件不具备的病友也可用替诺福韦，只要长期坚持每6个月检查B超和甲胎蛋白，万一发生，都是小肝癌，都可以原位根治，另位再发的也很少。