临床应重视肝硬化“肝气虚损、痰瘀凝结”病机

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。在我国，无论是相对发病率还是绝对病例数，肝硬化患者均居世界首位，其中75％～80％由慢性乙型肝炎发展而来，是严重危害人民健康和耗费社会资源的难治性疾病。现代医学认为肝硬化的常规治疗应采取综合措施，包括抗病毒、抗肝纤维化以及并发症的治疗。对于失代偿期肝硬化，肝移植仍然是成功的、行之有效的治疗手段，但其主要限制无疑在于供体缺乏、费用昂贵以及移植相关的并发症和病死率。因此，在致病因素持续存在（我国主要为乙肝病毒）的情况下促进肝硬化逆转或寻找肝移植的替代疗法尤为迫切。

中医无肝硬化记载，通常将其归属于“胁痛”、“Y积”、“臌胀”等范畴。关于其基本病机，目前多数学者认为与“湿热内蕴、瘀血阻络、气阴虚损”有关。但近年来，不少学者提出“痰瘀凝结”病机与肝硬化的形成和发展关系密切，本人在总结前人理论实践与现代临床研究成果的基础上，提出“肝气虚损、痰瘀凝结”病机在很大程度上影响了肝硬化的形成、发展与转归，具有重要的临床指导意义。

早在《内经》就提出积证“凝血蕴里而不散”。隋《诸病源候论痰饮病诸候》提到：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”可见，当时已认识到血瘀水停会形成痰。元《丹溪心法胁痛》中指出：“胁痛，肝火旺，木气实，有死血，有痰流注”；《丹溪心法要诀》亦说：“积者，有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块”。提出胁痛、积证的形成与痰瘀有关。明《景岳全书积聚》有积证“其病多在血分”的记载。清唐容川《血证论瘀血》强调：“瘀血在经络脏腑之间，则结为Y瘕”。因此，纵观历代医家观点，可以认为，Y积的形成与“痰凝”和“血瘀”关系密切。

当代著名肝病学家关幼波认为，肝硬化系湿热之邪困脾日久，运化失职，转输无权，正气亏耗，则脾气虚衰，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结。热淫血分，伤阴耗血，气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块，进而凝缩坚硬。当代名中医李寿山教授亦认为痰瘀为肝硬化的病机关键，其一、湿热留恋，蕴于脾胃，脾胃失和，痰湿更盛，失于正化，则成脂浊，而使病情复发或加重；其二，疫毒内伏，着于肝体，郁滞肝气，劫伤肝阴，下耗肾水，精血亏虚，久则血瘀成积，体用失调，肝微循环障碍，结缔组织增生，而成肝硬化顽疾。临床研究表明，痰瘀互结证是慢性病毒性肝炎的常见证候，并且痰瘀证积分与血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）水平呈正相关，提示痰瘀互结证与肝纤维化关系密切。此外，现代医学认为肝硬化形成的关键病理学基础在于细胞外基质（ECM，主要成分为胶原蛋白）的过度沉积与降解不足，目前普遍认为这一病理改变与中医的瘀血病机有关。但在形态学上，硬化肝脏中的胶原纤维色白、质地柔韧、坚结胶固，与瘀血之疼痛、肿块、出血、紫绀等不同，当属祖国医学之顽痰范畴。因此，综合古今医家观点，可以认为“痰瘀凝结”即是肝脏慢性损伤过程中形成的病理产物，也是肝硬化形成和发展的关键病机之一，是中医药治疗肝硬化必须重视的环节。

此外，肝硬化基本病机还与“肝气虚损”密切相关。肝气虚始见于《内经》，如《素问上古天真论》有“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”的记载。《灵枢本神》说：“肝气虚则恐”。隋《诸病源候论》提到：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，……则宜补之”。清张锡纯《医学衷中参西录》说：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主……彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也”。以上观点使人们对生理性和病理性的肝气虚及其治法认识渐趋完善。现代秦伯未认为“临床上所见的肝气虚，为肝本脏的精气虚损，常兼见肝血不足”。已故名老中医张伯臾认为“临床中肝气虚、肝阳虚并不少见，在肝炎、肝硬化病例中尤多”。沪上名医刘树农认为“就肝硬化来说，都是由于肝脏正气亏虚，湿热之邪乘虚入侵，留而不去，引起肝脏血液循环的改变，造成血行不利，脉络瘀阻”。张琴等对900例肝炎后肝硬化患者临床症状、体征等信息进行综合分析，结果显示，反映该病的基本证候病机为气虚血瘀。由感性认识到理性认识，使肝硬化“肝气虚损”基本病机理论日趋明了。

凝练古今医家观点，可以认为，肝硬化形成与“肝气虚损、痰瘀凝结”病机关系密切，“补气、祛瘀、消痰”是临证应当重视的治疗法则。