斑痕疙瘩与肥厚性增生斑痕的核医学治疗

斑痕疙瘩或称斑痕瘤，是皮肤损伤后结缔组织大量增生形成的软组织良性肿瘤，它与肥厚性增生斑痕只是生理和组织上程度的不同，亦可被认为是同一病理过程的异型。在创伤正常愈合过程中，胶原合成与降解最终处于平衡状态中，当这种平衡受到了干扰或破坏，则引起过量胶原的合成与沉积，形成胶原组织团块，成为斑痕疙瘩。近年本科治疗的皮肤病中，该病占30％。

一、病因病理

患者大多有斑痕体质，在外伤、手术后，也有许多人无明显的外来刺激作用即引起斑痕增生，且有家族史，有人认为是常染色体显性遗传，亦有人认为与内分泌、自体免疫有关。本病可继发于外伤、烧伤、烫伤、感染、穿耳孔、耳环刺激、注射和手术后。斑痕疙瘩及肥厚性增生斑痕在组织学上仅是程度不同，常在血管周围有细小的胶原纤维增生形成结节状。此后这些纤维增多、透明样变、血管减少、缺少弹力纤维。斑痕疙瘩在损伤继续扩大时，可见幼稚纤维母细胞增生，肿胀的透明变性的纤维明显且有丰富的粘液基质。在退变期其纤维束融合皱缩，出现弹力纤维。

二、临床表现

多发于青春期，女性多于男性，约1.5:1，斑痕疙瘩初起为淡红色斑痕，逐渐高出皮肤并扩大超过原损害范围，形成坚硬而有弹性的斑块或结节，表面光滑或不平，可见周围扩张的毛细血管呈树枝状增生，日久颜色变淡。本病好发于皮肤紧张度高的部位，如胸前、肩部、耳垂及易受损伤处。发生在胸前者，病损往往向两侧伸出分枝而成蟹足状。肥厚性增生斑痕可在皮肤创伤后3~4周发生，在早期与斑痕疙瘩不易区别，前者在创伤愈合后2~3周逐渐生长但不超过原损伤的界限，半年后开始萎缩，瘙痒随之减轻，斑痕疙瘩的损伤往往超过原来的创伤区域。大面积斑痕疙瘩可影响功能与美观、瘙痒、疼痛和放射性疼痛、或引起肢体萎缩。有时瘢痕疙瘩和肥厚性增生斑痕需与斑痕性结节病区别，此时则须活检，结节病可见上皮样细胞聚集而成的结节。

三、治疗

斑痕疙瘩的治疗方法很多，各种方法的疗效不尽相同。其治疗原则是：恢复功能、改善外观、矫正美容、解除痒痛、控制生长、预防复发。

(一)物理治疗

1、超短波治疗：利用超短波治疗斑痕组织时特别是术后感染者，感染得到控制，斑痕组织并未好转，反而结缔组织扩展，机化而斑痕肥厚。

2、冷冻治疗：单用这种疗法，效果很不理想。对斑痕体质的人，冷冻本身就是一种创伤，可引起病变范围进一步扩大及增生。

3、压迫治疗：长期(6～12个月)使用压迫疗法，通过胶原沉积成纤维状，使斑痕疙瘩缩小，这种方法适合于烧伤患者。

(二)药物治疗

皮质类固醇类药物可抑制成纤维细胞增生和促进胶原降解。范围小的病损可用皮质类固醇激素混悬液作病损内封闭式注射。此种治疗有一定效果，但皮质类固醇类药物副作用较多，反复使用得不偿失，且斑痕体质患者往往在封闭的注射处再形成瘢痕疙瘩。

(三)手术治疗

当斑痕疙瘩影响功能、范围较大、病损较厚时可手术切除，并于手术伤口初愈后即行90Sr敷贴治疗，否则复发率极高且病损范围扩大。因此具有斑痕体质及家庭遗传史者，应避免损伤和单纯手术治疗。

(四)放射治疗

放射疗法包括X线、γ射线(直线加速器和60Co)和核医学放射性核素敷贴(β射线)治疗。

1、X线和γ射线治疗

X线和γ射线照射治疗有效，但由于X线和γ射线易伤及深层及周围的正常的组织，其能量大都穿透损失，表面吸收剂量不如β射线高，加大剂量也同时加大副作用，临床多不采用。

2、核医学放射性核素敷贴治疗

⑴治疗机理

敷贴器上的放射性核素在衰变过程中释放出β射线，作用于斑痕组织中产生胶原的成纤维细胞;成纤维细胞受到电离辐射作用后，出现成纤维细胞变性，核固缩和细胞膜消失变成合体细胞，因而减少了胶原的合成与沉积，达到治疗的目的。

⑵放射性核素的种类和作用特点

用于敷贴治疗斑痕疙瘩的常用放射性核素有90Sr和32P等。因90Sr和32P衰变过程中只释放出β射线、能量适中、穿透力弱，仅作用于浅层皮肤，对深层的正常组织损伤极小，适宜于斑痕疙瘩的敷贴治疗。

⑶敷贴治疗方法

①治疗前准备：制备防护屏，取透明塑料纸敷在病变表面，描记病变范围与形状，然后贴在厚度为2～3L的橡胶或塑料板上，将描记范围内剪除，开窗，将橡胶或塑料板防护屏置斑痕周围，以保护正常皮肤，暴露病变部位，便于敷贴治疗。

②敷贴器的放置：将90Sr敷贴器活性面敷于斑痕处，亦可用胶布或绑扎固定，记录照射时间。若病变范围大于敷贴器活性面，可分区敷贴，并用橡皮加以防护，避免漏敷或重复敷贴。敷贴完整个病变范围为一疗程的一次。

③吸收剂量和方法：吸收剂量的大小与方法采取个体量化原则，即病变范围大、厚、硬、韧、痒痛、病程长、年龄大者采用偏大的吸收剂量，反之，采用偏小的吸收剂量。颜面部，肢端、小关节等处采用偏小的吸收剂量。其敷贴方法可分为分次小剂量法、一次大剂量法两种。

Ⅰ.分次小剂量法：是临床治疗常用的方法，它的优点是患处吸收剂量较小，在治疗中便于观察患者的敏感程度和病情变化。并根据治疗变化而随时延长或终止治疗，可减少局部不良反应的发生。分次小剂量法为每次1.5～2.0Gy,每日一次,10次为一疗程,总剂量为15～20Gy。也可采用隔日一次，每次3-4Gy，5次为一疗程，总剂量为15～20Gy。

Ⅱ.一次大剂量法：一次给予吸收剂量15～20Gy，也可分2次给予，隔周一次，如未愈可在1～2个月后重复治疗，大都需要3～5个疗程。这种方法临床应用较多，治疗效果较好，但一次性使用剂量过大，易造成局部烧伤溃破形成难以愈合的溃疡。

无论采用哪种敷贴治疗方法，以皮肤出现轻度红斑反应为宜;此外因个体差异，病损部位的不同，皮肤对电离辐射的敏感性不同，且放射反应常在治疗结束后出现，故治疗期间应密切观察皮肤反应，以免照射过量而出现副作用。

④重复疗程的确定：斑痕疙瘩一疗程很难达到理想的效果，往往需要重复、多疗程治疗。疗程间隔1～2个月为宜。因为射线的电离辐射及生物效应基本停止，此时可反映出病变的真实情况。

⑤手术切除与敷贴综合治疗：在临床实践中发现部分斑痕特别肥大、质地硬、范围广、痛痒并影响功能的患者，单纯采用敷贴治疗往往需3疗程以上，且治疗效果欠佳，单纯采用手术切除又易复发且造成病变范围进一步扩大，为此我们采用手术切除加敷贴治疗的方法，即于手术切口初愈后，约在术后10～15天以内，行90Sr敷贴治疗，近年应用该法治疗数十例，经1疗程照射于3～6个月复查发现伤口平整，无复发，近期治愈率为100％，这样既减少了疗程次数，又提高了治愈率，因此我们认为是目前治疗斑痕的最佳方法。在临床实践中，许多基层患者只知手术，而不知跟上放射性核素敷贴治疗使瘢痕疙瘩复发者并不罕见。

⑥预防性敷贴治疗：对于有斑痕体质的人，因手术等皮肤创伤后可行预防性敷贴治疗。一般在伤口初愈后5～7天开始，以分次小剂量法为宜。对伤口未愈者不宜于β射线敷贴治疗，不然伤口会延期愈合，甚至造成局部感染的发生。

⑷疗效标准

①痊愈 斑痕扁平，不高于皮肤，瘙痒、疼痛等症状消失5年以上未复发者。

②显效 症状、体征显著改善，斑痕未见继续生长者。

③有效 斑痕扁平，稍高于皮肤，厚度小于2L，不进行生长或生长缓慢，自觉症状有明显改善者。

④无效 斑痕呈进行性生长，超出皮肤2L以上，症状体征无任何改善者。

⑸主要副作用

剂量过大易出现射线烧伤，形成水疱、溃破、感染，甚至出现难以愈合的溃疡，此时须给予湿润烧伤膏或百多帮软膏治疗。瘢痕疙瘩治愈后，病损部位易出现色素脱失或色素沉着，治疗前须向患者说明。

我们近年应用90Sr治疗斑痕疙瘩800余例，总治愈率为75.8％，总有效率为100％。经随访观察未发现任何病理性后遗症。因此，核医学放射性核素敷贴治疗斑痕疙瘩是有效、安全、实用的治疗方法。