腰椎间盘突出症的诊治

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见原因。治疗该病的方法较多,各有特点,有些疗法可以互相替代或配合应用,重要的是掌握其机理和适应症,以求得最佳效果。近20 年兴起的针刀疗法融合了中西医学的长处,在治疗多种慢性软组织损伤性疾病方面取得了令人满意的结果,在治疗腰椎间盘突出症中也获得了较满意的疗效。一般地说,针刀很难进入椎管内,对突出的椎间盘很难直接地有所作为,但针刀可以有效地解除引起腰腿痛的一些环节,使腰腿痛缓解,或者消失,这是临床实践所证实的。根据笔者针刀临床的体会,认为针刀治疗腰椎间盘突出症至少可从以下三个方面着手。

1、针刀可以通过纠正腰椎后关节及腰神经后支的病理改变以解除腰腿痛

腰椎间盘与其相应的一对腰椎后关节“三位一体”,构成一个功能单位。腰椎间盘突出后,椎间隙变狭窄,上下关节突错移,椎间孔上下径和前后径均减少,使神经根易受挤压。同时还可使腰椎后关节功能紊乱而致损伤。有证据表明神经根受到单纯的机械压迫只引起该神经根支配区的麻木,只有伴有神经根周围无菌性的炎症时,才出现典型的腰腿痛。这些炎症可因腰椎后关节外伤导致的创伤性滑膜炎而引起。腰椎后关节属滑膜关节,与其他滑膜关节一样,损伤后可引起充血、水肿、积液等炎症反应,形成慢性滑膜炎可致滑膜肥厚、增生、挛缩。针刀治疗腰椎间盘突出症的思考点之一是如何使神经根及周围无菌性炎症得到有效控制。临床上可见无症状的腰椎间盘突出症病人,或有腰腿痛症状经治疗后症状缓解或消失的病人,可因“闪腰”而症状复发或加重,影像学检查椎间盘突出并未加重。再者,某些病人突出的椎间盘已钙化,进一步外突的可能性已不大,但可因为腰部损伤而出现症状。可见突出椎间盘处的椎后关节的损伤和继发的无菌性炎症是腰椎间盘突出症症状产生的重要原因之一。腰脊神经出椎间孔后分为三支,即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行,经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细,自后支分出后,绕上关节突的外侧缘,进入乳突和副突之间的骨纤维管,至椎板后面,分布于椎后关节连线内侧方的结构,如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎后关节囊、棘上韧带、棘间韧带等。腰椎间盘突出后,上下关节突错移可使腰神经后内侧支扭曲、牵拉,椎后关节周围急性炎性刺激及慢性炎症所致的粘连、挛缩可使腰神经后内侧支卡压刺激而产生腰痛。如果累及腰神经后外侧支则可引起腰臀痛。由于腰椎后关节及其附近的腰神经后内、外侧支所在部位较安全,易于针刀到达和操作,因此从腰椎后关节及腰神经后内、外侧支着手是针刀治疗腰椎间盘突出症的一个方面。

2、针刀可通过松解腰椎间孔外口纤维隔及神经根纤维束的附着部减轻神经根的紧张度

腰脊神经根离开硬膜到椎间孔外口要经过一骨纤维管道,其包括两个部分,即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经管。椎间孔神经管内不仅有神经根、椎间动静脉通过,还存在着由结缔组织构成的一些纤维隔。纤维隔在椎间孔管外口附着于横突根部及横突间韧带,将外口分为上、下二孔,腰神经根由下孔通过。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大,特别是纵向较横向尤为明显,似有较大的活动空间,但实际上椎间孔外口为钥匙眼形,有效空间很小,加之椎间孔内存在有纤维隔,神经根被固定在一个比较窄小的孔道内,尤其在下位腰椎,纤维隔位置低而坚厚,妨碍了在椎间盘突出时神经根的避让。腰神经根由硬膜囊发出后有硬膜鞘袖包绕,在内侧,鞘袖腹侧有Hofmann 韧带附着于后纵韧带和椎体后骨膜,在外侧,神经根有纤维束带附着在椎间孔的外口。神经根的这些附着组织也是腰椎间盘突出时妨碍神经根避让而导致神经根牵张性损伤的原因。用针刀谨慎松解腰椎横突根部及椎间孔外口附近的纤维隔和神经根纤维束带附着处,可使过度牵张的神经根松弛,使腰腿痛缓解。

3、针刀疗法可松解继发性神经卡压点以消除腰腿痛

腰椎间盘突出导致腰腿痛的原因是多方面的,但机械性压迫仍被认为是最重要的方面。有理由认为腰椎间盘突出症是一种神经卡压性损伤。国内外学者已注意到,一条神经的近侧受到卡压或损伤除了引起相应的临床症状外,还可使该神经的远侧对卡压性损伤的易感性增强,原来并不引起神经损伤的压迫和牵拉,即可使该神经受到卡压性损伤,并称之为神经双卡综合症。临床上尚可见到一根神经多处受到卡压性损伤的情况,可称为神经多卡综合征。目前认为该类病变的机制是卡压导致神经轴流的障碍所致。从临床角度看腰椎间盘突出症存在着“多卡”机制。从临床表现看,腰椎间盘突出症引起的神经痛,并不是沿整条神经根纤维均衡程度的疼痛,而是以其分支途径易卡压处为疼痛常见者,如

①腰脊神经后支及后内侧支在途径横突根部及副突--乳突间骨纤维管时易受卡压,临床产生腰痛和腰椎旁压痛。

②L4 、L5 、S1 神经根之纤维组成臀上神经,而臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上易受卡压,临床上出现臀部疼痛和臀中肌内侧肌束的紧张及压痛。

③腓浅神经斜穿腓骨之表面,易受卡压,临床常出现小腿外侧麻木疼痛。

对腰椎间盘突出症来说,上述三个部位卡压是引起病人腰腿痛的常见原因,可以这样理解,突出椎间盘对神经根的压迫是原发性卡压,而后者之三部位,可理解为继发性卡压。当原发性卡压与继发性卡压对神经轴流的影响达到一定程度即出现临床表现。腰椎间盘突出症患者,如较早期行髓核摘除术,术后腰腿痛症状消失常较彻底。而病程较久者,行髓核摘除术后,不少病人残留部分症状,究其部位,上述三部位又恰是较常见处,并称之为手术后综合征,常令术者不知其原因而深感遗憾。若从神经多卡综合征观点则可解释之。在腰椎间盘突出症早期,继发性卡压点表现为急性神经炎改变,当作为原发卡压原因的椎间盘摘除后,由于病理性轴流纠正,神经纤维抗压力性亦纠正,继发性卡压征象亦随之而消失。而腰椎间盘突出症之病程久者,由于继发性卡压点呈慢性炎性改变,局部产生粘连、增生、疤痕形成。虽原发卡压解除,而继发卡压点由于自身的病理改变,局部神经卡压表现未能随之解除。实验证明神经轴流是双向性的,上位卡压可影响下位轴流,下位的卡压亦可影响上位的轴流。上位卡压的纠正可改善下位的轴流,而下位卡压的纠正亦可改善上位之轴流。非手术疗法治疗腰突症有效,已被临床所证实,其机理是多方面的。如从上述机制来解释,可认为象针灸、推拿、理疗、体疗等方法具有改善轴流,提高神经纤维对卡压耐受性作用从而起到预防或减轻继发性卡压点的形成,进一步可改善整条神经纤维的轴流而使临床症状减轻或消失。

作者10年来试以针刀为主,从松解继发性卡压点入手治疗腰突症300 余例,腰突症手术后综合症近百例,获得较满意疗效。从神经多卡损伤机制可认为解除继发性卡压入手治疗腰突症,并不是简单的治标之。针刀疗法可选用于各类及各期腰椎间盘突出症,重要的是如何判定病人的具体病理改变,并制订出相应的治疗方案。