乳腺癌治疗后多久可以考虑怀孕？

有哪些方法可以保存乳腺癌患者生育能力？

现今可以用于保存生育能力的方法有以下几种：最有效且肯定的方法是胚胎低温贮藏，但这种方法需要延迟辅助治疗长达6周，以便对患者进行卵巢刺激。如果在乳腺癌手术前就转诊到生殖专家，这样似乎不仅提高了获得充足数量卵母细胞的可能性，同时还不会使乳腺癌辅助治疗推迟。

尽管已有500多例成功实施低温贮藏成熟卵母细胞而安全分娩婴儿报导，并且随着技术上的改进，妊娠成功率也得到了提高。不过，这种方法仍被认为是实验性的。虽然没有卵巢刺激也能收集卵母细胞，但形成胚胎的量极其低。对于激素敏感性肿瘤（如激素受体（HR）阳性患者），可以选择来曲唑或他莫昔芬来替代雌激素进行卵巢刺激，以减少肿瘤细胞暴露于雌激素的潜在风险。目前，正积极研究新的方法，例如体外卵泡培养以及卵巢组织低温贮藏和移植法等。

GnRH类似物可以保护化疗导致的卵巢损伤吗？

在绝经前的女性，GnRH 类似物通过减少垂体FSH和LH的分泌，进而引起一暂时的、可逆的雌激素分泌减少。GnRH 类似物保护生育能力可能机制，包括抑制卵巢、保存已开始生长的早期卵泡、中断FSH引发的卵泡补充和减少卵巢血流量。

到现在为止，大多数GnRH类似物的临床研究还是较小型的、没有设立对照组的和或回顾性的，主要比较不同年龄、肿瘤类型和化疗方案之间差异。所以，这些研究不能提供确切安全的结论，而这一局限性阻碍了GnRH类似物广泛使用于卵巢保护。

最近有一个对80名年轻乳腺癌患者的随机对照研究，该研究以出现规律周期的月经复潮为终点和血清促性腺激素水平作为标准，以只采取化疗的患者作为对照，结果显示采取化疗加用GnRH激动剂（戈舍瑞林）的患者在卵巢保护方面有显著提高。但该研究也有一些局限性，如随访时间短（8个月），并且缺乏其它辅助治疗的信息等，使到无法将那些卵巢功能以后将恢复的患者被识别出来。

一些前瞻性随机对照研究正在在进行中：ZORO试验结果发现，采取蒽环类药物化疗的激素敏感的乳腺癌年轻患者中，保护卵巢功能在采取戈舍瑞林组（70％）和只作观察的对照组患者(56.7％)之间并无统计学显著差异(P = 0.28)。意大利的PROMISE试验在2008年完成了280名患者的纳入，但这项研究结果还未发表。

另一个前瞻性随机对照研究，由美国西南肿瘤组织(SWOG 0230)牵头，由北美乳腺癌组织和国际乳腺癌研究组织参与，纳入人群是激素受体阴性的绝经前乳腺癌患者，评估辅助2年后的卵巢衰竭率，结果显示GnRH激动剂（戈舍瑞林）对卵巢保护方面有显著的积极作用（该研究2014年ASCO会议公布了研究结果----译者注）。绝经前乳腺癌患者保护卵巢试验(OPTION试验)由英国凯尔特肿瘤组织牵头，正评估治疗后12个月的月经情况。

考虑到目前数据有限与冲突，在临床试验之外目前并无推荐为了保护卵巢而把GnRH类似物作为常规使用。（此观点仅代表2014年SWOG 0230试验结果公布之前的主流观点----译者注）

美国临床肿瘤学会出版了基于证据保护癌症患者生育能力的指南。他们强烈推荐：“肿瘤学家尽可能快地与患者讨论癌症治疗可能导致不孕的风险，认为在许多情况下，没有充分数据给任何一个患者提供准确的是否未来怀孕的预期。如果患者有不孕的风险，又有兴趣考虑选择生殖保护，应该建议尽早转诊到合适的专家处”。

我们能确切可靠地评估患者生育能力吗？

目前缺乏可靠且可重复的方法来准确评估一个患者抗肿瘤治疗后的生育能力。月经期的存在与否并不能精确反映卵巢储备功能：卵巢储备减少的女性行经周期更短、更规律，这是因为卵泡加速发育所致。

用激素水平（如FSH，LH，雌二醇，抑制素B，抗苗勒激素=AMH）来评估女性生育能力，可能是一种较好方法。最有前景的是AMH，因为它反映了更早期的卵泡生成，而这可能更接近反应卵巢原始卵泡的数目，而且在月经周期中，AMH也不会大幅度变化。AMH愈发成为年龄稍大的卵泡储备的评估指标，也愈渐成为化疗前后预期性地评估生育能力的潜在工具。由于成本问题、敏感性问题以及可重复性问题，并不建议广泛使用激素水平来作为评估生育能力的方法。此外，单一评估方法只反映特定时间点的卵巢功能，因此并不能预测卵巢未来恢复的潜能。评价囊状卵泡数和阴道超声的卵巢体积可能是一种可选的卵巢功能的预测指标。但是，这些指标不少都因乳腺癌内分泌治疗而被干预了。除此之外，即使女性并未接受内分泌治疗，现在也尚无特殊的实验室检查或影像检查可以完美反映女性未来妊娠的能力。

乳腺癌诊断和或治疗后多长时间，女性才可以考虑妊娠？

现有数据显示，对于复发风险低的患者，即是早一点妊娠（甚至在乳腺癌诊断或治疗2年内）也不大可能影响患者预后，但是目前并不清楚是否激素受体（HR）阴性或阳性都是如此。然而，通常在临床实践当中，一般建议诊断后至少等待2年才尝试怀孕，主要为了度过早期高复发风险期。当患者咨询关于乳腺癌治疗后多久可以怀孕时，还应该考虑以下因素：如乳腺癌复发风险、辅助治疗时间、生育能力的保存情况和年龄等。

考虑卵母细胞成熟时间，有理由建议化疗后至少等待6个月。但至于内分泌治疗究竟何时能怀孕，很少有总结性的数据：因为在辅助生育来提高卵母细胞产生的方法中都运用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（Als）。实用性的建议是，停止内分泌治疗后，等待至少2个月和直到3-6个月才尝试怀孕。