一例复杂高位胆管损伤的成功治疗

患者，女，31岁，因右上腹胀痛半年当地医院诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎。于2005年3月在当地医院行开腹胆囊切除术。术中损伤肝总管。当时行损伤肝总管修补，胆总管T管引流术。术后1周出现发烧、寒战、黄疸，诊断为胆汁漏，在当地医院行急诊腹腔引流术（第二次手术）。术后症状有所缓解，但黄疸进行性加重。1月后又在当地医院行剖腹探查术（第三次手术），术中发现肝总管狭窄，瘢痕闭锁，分离肝总管极其困难。病情复杂，主力医生当时不能处理，紧急请当地最有名的肝胆外科专家上台手术，该专家亦不能处理，只通过扩开肝总管口放一根引流管引流胆汁后结束手术，手术时间长达10小时。手术没有解决根本问题，当地医生告知家属只能上北京治了。

患者及其家属到北京后，先后看过多家大医院专家门诊，最后选择在北京军医总医院肝胆外科进行手术治疗。经术前充分准备、多次全科术前讨论、制定出周密的手术方案后，2005年5月在我科手术。术中见腹腔广泛粘连，肝门部大量瘢痕组织形成，肝门回缩，肝外找不到肝总管。术中切除肝方叶下段，找到肝总管，见肝总管变硬，为纤维瘢痕组织，管腔狭窄。术中切开肝总管，并向左肝管沿伸约3cm，分别找到左外叶肝管上、下段开口，左内叶肝管开口，右前叶肝管开口，并发现右后叶肝管开口闭塞。扩开右后叶肝管开口。行肝总管、左肝管切开处与空肠吻合术。术后病人恢复好，术后2月患者重新回到工作岗位。术后半年来我院复查，肝功能全面恢复正常，遂拨除左右肝管支撑引流管。现已随访近6年，患者生活、工作完全正常。

该患者为胆囊切除所致高位胆管损伤，因当地医院多次手术没处理好，造成严重胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔感染，致损伤和初次修复处胆管狭窄、瘢痕形成，肝门部广泛粘连，纤维化，瘢痕化。手术极其复杂，难度非常大。术后6年，该患者各方面情况非常良好，生活和工作完全恢复正常，说明最后的手术很成功。

随着胆道手术的普及和腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，医源性胆道损伤有增多趋势。绝大多数的医源性胆道损伤都是胆囊切除术中发生的。权威统计数据表明，开腹胆囊切除术致胆道损伤的发生率为0.2％~0.25％，而腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的发生率为0.5％~1.0％。医源性胆管损伤的近期表现为胆汁漏、胆汁性腹膜炎、黄疸、发烧、腹痛、白陶土样大便，有些病人有大量腹腔渗液、胸膜腔渗液、膈下脓肿、肠间隙脓肿及盆腔脓肿。若不能得到及时治疗，往往会造成严重后果甚至死亡。胆管损伤的远期表现主要为胆管狭窄，即梗阻性黄疸、反复胆道感染（包括高热、寒战、腹痛等），部分病人最终将导致肝脓肿、败血症或胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，严重威胁病人生命。胆道手术所致胆管损伤以及其后引起的胆道狭窄的手术治疗常常很困难，需要具有丰富经验的专科医师处理。手术应非常慎重，选择合适的方法，术中使用的器械和缝线也有考究。此外，还应恰当把握手术时机，机会把握不好，常致手术失败，将给病人造成终生痛苦。