浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎是现代医学名称，亦称乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎、闭塞性乳腺炎等，是一种非细菌性炎症反应性疾病。在中医古医籍中很难找到与此病相称的病名。早期症状的乳头溢液，可属“乳衄”、“乳泣”的范畴；中期乳房中结肿块，难消、难腐、难溃，又与乳疽证相似；后期肿块溃破、久不收口，或旁窜深溃，此伏彼起，反复发作，亦可称之为“乳漏”、“粉刺性乳痈”、“乳头漏”等。早期的乳头溢液、内陷畸形，乳房肿块，易误诊为乳腺癌；急性期的乳房红、肿、热、痛，易误诊为细菌性乳腺炎；化脓后创口常不易愈合，或旁窜深溃，日久成瘘，常作为结核性溃疡治疗。近年来发病率越来越多，是一种病程较长，病情多变较为复杂，疗效较差，损毁乳房组织较大，但预后良好的乳腺病。

浆细胞性乳腺炎的病因病机：

乳管的堵塞、排泄不畅是引起该病的根本原因。此病多有乳头发育异常，畸形、乳窍阻塞，厥阴气滞，或内有湿热，外染邪毒，气血壅结乳房，蕴热酿脓，溃破日久成漏。

现代医学认为：先天性发育不良乳头畸形、凹陷，外伤、不洁引起乳管阻塞，非哺乳期有分泌物排泄障碍而潴留，继发引起导管扩张，导管的管壁变薄、破裂，淤积的分泌物或其分解的产物外溢，刺激导管壁或周围组织，产生化学性炎性反应；或中老年女性卵巢功能减退，乳腺组织发生退行性变，乳管肌上皮细胞退化而收缩无力，导致管内分泌物积聚；或自身免疫和内分泌功能失调等致乳管内脂性物质积聚外溢，刺激乳管周围组织而引起的炎症反应，在此基础上可以并发细菌性炎症，形成肿块，坏死液化成脓，继之溃破成漏。

浆细胞性乳腺炎的病理提示：

大体标本上可见质地中等偏硬、大小不等的肿块；切面呈灰白、灰黄色，有时有混浊的坏死灶，可以见到乳晕下乳房组织中有许多扩张的乳腺导管，并可挤出棕黄色或乳白色浓稠的物质。导管腔中阻滞的中性脂肪类物质刺激管壁，使纤维组织增生，进而破坏管壁。表现为导管管腔增大、变直、皱襞消失、上皮变薄、管腔纤维组织增厚、管腔内有潴留物。在导管扩张的基础上有大量浆细胞浸润，伴灶状组织溶解坏死，局灶有中性粒细胞浸润。乳腺组织呈非特异性炎症性病变，伴局灶小脓肿形成，局部有乳腺化脓性肉芽肿性炎，伴大量浆细胞浸润，乳腺非特异性化脓性炎性病变中可见较明显的脂肪坏死及脂肪坏死导致的小型油性囊肿及小型化脓性肉芽肿形成，偶见不典型的静脉炎，部分区域有浆细胞浸润。特殊染色未检见霉菌，但此种病变可能为霉菌或特殊感染所致。有作者报告浆细胞性乳腺炎急性脓肿期17％伴有厌氧菌感染，而慢性脓肿期85％伴有厌氧菌感染。

浆细胞性乳腺炎的临床辨证论治：

1、单纯乳头溢液期：

此病多发于25-50岁非妊娠、哺乳期女性，男性极少发生；病程多为慢性或急性发作，但也可无慢性病程而急性发作者；临床多见有乳头畸形、凹陷，或部分、单个乳腺管凹陷，亦可无乳头畸形、凹陷等病变者；乳头溢液多为首诊症状，多为单侧乳房、单孔乳头溢液，也可见双乳、多孔乳头溢液者。乳头溢液可为淡黄色浆液性，也可见黄白色、脓液样，粉渣样，淡红、暗红或脓血样分泌物。乳头畸形、凹陷严重者溢液较少，且较粘稠，无明显乳头畸形、凹陷者，溢液较多且稀薄。此类病症尚属早期、轻度、较小范围病变，病理改变为乳腺导管上皮不规则增生，导管分泌功能失调，使输乳管内大量含脂质的分泌物积聚化学反应，从而引起导管壁弹性纤维遭受破坏，导管扩张，导管周围炎性浸润较轻，故临床出现浆液性、，脓性、血样等乳头溢液；导管壁的纤维化以致引起乳头内陷。因其炎性病症不明显，故称其为 “单纯乳头溢液型” 或 “隐匿型”。此型称其为“乳腺导管扩张证”最为合适。在只有乳头溢液而无有其他症状的情况下，乳腺导管造影是诊断乳腺导管扩张症的可靠方法，造影显示粗条状影为柱状扩张导管，小结节影为扩张导管扭曲处和局限囊状扩张处。也可做导管内视镜检查，排除乳腺导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、乳腺癌等病才能明确诊断。超声波、钼靶片，红外线等其它检查没有特异性。

（1）中医中药治疗：在辨别乳头溢液的色泽、形态、多少，气味等，结合舌象脉象辨证论治。如乳头溢液为淡黄色浆液性、脓液性，舌淡红，苔薄黄或白腻，脉数或弦、滑等，多属肝胃二经湿热，治拟疏肝健脾，清热利湿。方用外科逍遥散加减：当归、白芍、白术、柴胡、黄芩、云苓、龙胆草各10克，蒲公英、车前草各30克，薄荷、甘草各6克。每日一剂，水煎服。或用龙胆泻肝汤加减；若乳头溢液为红色血样、舌红苔黄，脉弦数，多为乳络蕴热，迫血妄行。治拟凉血清热。方用生四物汤加味：当归、川芎、白芍、生地、栀子、黄芩、龙胆草、牡丹皮、车前草、槐花、甘草各10克，鲜瓦棕、藕节为引。每日一剂，水煎服。亦可选用导管冲洗疗法。

（2）碘酊灌注法：适用于浆液性、血性单纯导管扩张证。先做碘过敏试验（碘过敏者禁用），乳房常规消毒、铺巾，持5ml一次性空注射器，选准乳头溢液孔窍，将针头（剪去针尖磨平后针头消毒备用）缓缓插入约1-2cm，尽量挤净或抽净导管内液体后，换上另一注射器抽取2％碘酊2-5ml，缓缓推注至不时溢出后拔掉针头，停3-5分钟后将注入导管内碘酊挤出即可。若1次不愈者1周后重复使用。若2次无效者停止使用。

应用碘酊灌注疗法应首先明确诊断为隐匿型乳腺导管扩张症，即单纯性乳腺导管扩张症。单纯性乳腺导管扩张症唯一的临床症状是乳头溢液，而乳头溢液又不是乳腺导管扩张症的特有症状，必须与乳腺导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管癌、高泌乳素性溢乳等病鉴别。此方法只适宜于治疗已经明确诊断为乳腺导管扩张症而无肿块、脓肿、溃疡及窦道者。应用碘酊灌注疗法治疗乳腺导管扩张症的基本原理，一是利用碘酊具有良好的杀菌消炎作用，以其冲洗，可清除导管内积存留滞的腐败分泌物，起到清洁消毒作用；二是利用碘酊刺激作用于导管壁，而使其细胞暂时性的脱水、变性，减少组织间液的渗出，继之产生暂时性无菌性炎症样改变，促使扩张乳腺导管缩小或闭合。

（3）抗生素等药冲洗法：适用于乳头溢液为脓性者。可选用生理盐水，奥硝唑、左氧氟沙星、地塞米松等。乳房常规消毒、铺巾，持5ml一次性空注射器，选准乳头溢液孔窍，将针头（剪去针尖磨平后针头消毒备用）缓缓插入约0.5-1.52cm，尽量挤净或抽净导管内液体后，换上另一注射器抽取所用药物缓缓推入反复冲洗病变乳腺导管。

（4）手术切除法：选择单孔乳头溢液及导管扩张明显而无乳腺肿块，或肿块为隐匿形者。根据病人病情需要和适应症选择麻醉，常规消毒，找准病变乳腺导管，用钝针头注射器抽取美兰少许缓缓注入乳腺病变导管，以外溢为度，从乳晕外沿导管程放射状切口，切口长度以导管造影或内视镜所确定的病变部位为准，切开皮肤，皮下组织，由浅入深地解剖分离美兰染色导管全部病变及部分周围组织，用弯止血钳绕过乳头基部，将病变乳腺导管自乳头基部切断除去导管组织，保留乳头乳晕下腺体组织，严密止血后用肠线在乳头基部作一荷包缝合，为不阻碍血运，结扎不可过紧，使乳头外翻，放置橡皮膜引流，间断缝合乳腺组织，关闭空腔及皮肤。术后适当应用抗菌素治疗。早期治疗，损伤乳腺组织较少，预后较好，一般不影响美观。

2、乳房肿块期：

当乳窍阻塞，邪毒积聚，气血壅结，蕴热酿脓，即导管内淤积的脂质物质分解，其产物可渗出管外，造成导管周围组织炎症样改变，常波及多个小导管和乳腺小叶，可形成肉芽肿，重者可出现坏死灶，故此时临床症状以坚硬肿块、疼痛为主，故称其为“肿块型”。肿块可见于乳房任何象限，但好发于近乳晕的中央区；肿块大小不一，小者可在方寸，大者可波及一个象限、多个象限或整个乳房，可缓慢发生由小渐大、亦可突然发生迅速增大；肿块可伴有疼痛，以隐痛、刺痛、闷胀疼痛为主；肿块初始皮色微红或不红，日久皮色渐红，可致乳头牵拉凹陷，亦可与皮肤粘连；肿块触痛明显或轻度，初始边界不清，日久可渐局限，质地初始硬实不坚，液化为脓后常软硬兼杂；肿块可伴同侧腋下淋巴结肿大、发热、自汗、盗汗等症。中医中药治疗在辨肿、辨痛、辨色、辨脓的基础上结合整体体质，舌象，脉象辨证论治。总的治疗原则是：初始实证者以消为贵，治拟以活营通络，软坚散结，清热解毒。方选消法的代表方仙方活命饮为基础方辨证加减；外治以龙蟾雄黄酒调芒冰散、金黄散外敷，亦可外贴鸡骨膏、太乙膏。若病久体虚消之不应欲化脓者，应使用补气养血，扶正祛邪，移深易浅，促使局限，托毒外出之方透脓散为基础方辨证加减。外贴太乙膏。若肿块消之不完，较为局限，炎症较轻，可选择乳房肿块、乳腺导管切除术，乳房区段或象限切除。

值得一提的是，由于此病发病率相对较少，临床症状、体征、病程变化的多样性，病变部位、范围、程度之不同，尤其是肿块期，在不做病理切片明确诊断前，尚无特异性有效检查方法，极易与乳癌混淆，据报道误诊率在50％-80％，故应引起人们的重视。

浆细胞性乳腺炎与乳癌大的鉴别点为：

（1）发病年龄轻，多在40岁左右，病程短，右侧多于左侧，常有乳头溢液，溢液从多个导管挤出淡黄色浆液或脓性多见，乳癌发病年龄较其约大10岁左右，病程长，少部分有乳头溢液，溢液从单个导管挤出，以血性多见。

（2）发病早期可有红肿热痛等炎性表现，随病程的进展炎性症状渐消退，其肿块的增长速度较乳癌块，随病程延续，肿块可有缩小趋势，可不消失，乳癌起病缓慢，多在无意中发现，渐增大，无缩小史。

（3）肿块多位于乳晕周围伴有疼痛，其长轴与乳腺导管走行一致，乳头或乳晕下有时可触及增粗的导管，而乳癌好发部位多位于外上或内上象限，界线不清，不易推动，表面不光滑，无痛。

（4）早期出现腋淋巴结肿大，质软，随病程进展而消失，乳癌晚期出现肿大，质硬，随病程进展，可彼此粘连、融合成团。

（5）早期肿块即可出现皮肤粘连，橘皮样变，乳头回缩等，但不侵及肌膜，不与胸壁粘连固定，乳癌随病程进展在晚期可出现粘连、橘皮样改变与卫星结节，侵及肌膜与胸壁粘连。另外乳腺X线可见不规则大片高密度影或毛刺样影不宜鉴别，但乳癌所具有的牛角征、钙化灶、大血管走行的变化前者较为少见。针吸细胞学检查有时也有一定鉴别意义。超声波、近红外线扫描早期可见乳腺导管末端于乳晕内，乳头下有一局限条索状中灰度阴影，边界清晰，晚期可显示不规则中灰度肿块阴影，不伴有明显侧支循环血管，乳癌可显示肿块深灰影及异形血管。故临床中对乳房肿块病例要详细的检查，询问病史，正确进行乳房肿块的诊断和鉴别诊断，熟悉乳腺导管疾病和乳腺癌及其他乳房肿块的临床表现、特点、体征及乳房肿块的一般发生规律和各种诊断方法及乳房肿块诊断和鉴别诊断的临床思路，按乳房疾病的病因，肿块的数目，肿块有无疼痛和有无炎症表现及伴随症状，综合分析乳腺肿块疾病的性质，如果不能明确诊断者，最好做病理切片检查。

3、乳房脓肿期：

到目前为止，尚无对此病有特异性的药物和方法，一旦肿块形成，尤其是较大肿块，完全消散的可能较小，若延误治疗或治疗不当，就会化脓。有的化脓较快，有的成脓很迟。若肿块较为局限，皮色暗红，逐渐变软，波动应指，午后发热，自汗，舌红苔黄，脉滑数，为脓已成，应及时切开引流。切口应够大，以等于脓肿为度。如果脓肿距乳头较近，切口一定要延长至乳头，并将乳头病变导管一并切开，尽量清除净坏死组织，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3―5日后改为掺五五丹、七三丹或九一丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。对此溃疡换药的关键是：有残留坏死组织较多者掺红升丹量就多一些，以无明显疼痛为度，残留坏死组织较少，红升丹量就掺少一些，根据坏死组织、新生肉芽的多少，适时选用五五丹、七三丹或九一丹，填塞凡士林纱布应自始至终，一定要使溃疡基底部肉芽上长至疮面平覆再长皮层，决不能出现假性愈合，以免再次复发形成窦道。

4、乳房瘘管期：

瘘管型浆细胞性乳腺炎，多由早期延误治疗或治疗不当，由脓肿形转化而成，其临床特点为乳房结肿块、溃烂流脓，单个或多个瘘管和/或窦道，溃口久不愈合，或暂时愈合后不久又反复发作，病程较长，少则数月，多则数年。瘘管型浆细胞性乳腺炎，药物治疗多难痊愈，大多需要手术。

（1）西医治疗方法：在排除结核性病变后，多选择在瘘管外口愈合或使炎症得到控制分泌物很少的静止期，行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除术；若经久不愈的瘘管周围肿块、瘢痕组织增生严重，影响伤口愈合者也一并切除；如果炎症广泛侵及整个或大部分乳房，皮肤已有严重粘连，形成较多瘘管者，可作单纯乳房切除，或皮下单纯乳房切除术。西医的治疗方法最大优点为疗程短，效果好，可谓立竿见影。不足之处为：炎症得不到控制，分泌物较多的非静止期无法手术；瘘管周围肿块较大、瘢痕组织增生严重，炎症广泛波及整个或大部分乳房，皮肤已有严重粘连，形成较多瘘管者，手术损伤破坏乳腺组织较多；若只做瘘管切开损伤乳腺组织较少，但有遗留慢性炎性肿块或有瘘管复发的可能。

（2）中医治疗方法：手术切开后掺祛腐生肌药，方法是：常规消毒，2％利多卡因、的卡因局部浸润麻醉，用有头探针探清窦道、瘘管走向。若窦道单管、炎症肿块较为局限者，采用瘘管或窦道局部切开或切除术，炎症不明显者给予一期缝合；炎症明显者敞开创口，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3―5日后改为掺五五丹或七三丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。对多发复杂性瘘管或窦道采用手术切开加用中医祛腐生肌药，即由瘘口插入有槽探针，沿瘘管自然走行方向手术完全切开窦道或瘘管，刮除瘘管内肉芽组织，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3―5日后改为掺五五丹，一天或两天换药一次，3―5日后改为掺七三丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。术后适当应用抗生素可以减少切口感染的发生。若在基层医疗单位，由于手术条件所限，可选用传统挂线法：常规消毒，2％利多卡因、的卡因局部浸润麻醉，用有头探针探清窦道、瘘管走向，将系有一粗丝线及橡皮筋之探针插入乳头病变导管沿窦道、瘘管至远端而引出橡皮筋，继之绷紧橡皮筋后粗丝线环绕结扎，一周左右瘘管挂开，创面掺红升丹，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3―5日后改为掺五五丹或七三丹，一天或两天换药一次，待腐肉逐渐脱尽，新生肉芽为主时，掺九一丹或八宝丹，两天换药一次，直至痊愈。

所用红升丹，一名三仙丹，由火硝、白矾、水银烧炼而成，加少许冰片研极细。高纯度、大量使用，具有较强的腐蚀作用，可清除瘘管、窦道管壁及不良肉芽组织；可使蛋白质脱水，变性、凝固，故亦有很好的消毒杀菌作用。五五丹，是五份红升丹加五份熟石膏研极细；七三丹为三份红升丹加七份熟石膏研极细；九一丹为九份熟石膏加一份红升丹研细。二者加了不同剂量的赋形剂，对组织的刺激也相对减少。五五丹可促进坏死组织的脱落；七三丹可促进新生组织细胞的生长。中医瘘管挂线法加掺祛腐生肌药的最大优点为损伤破坏乳腺组织较少，但对一些已经坏死的组织形成的肿块尚未为脓者，用腐蚀法病人痛苦较大，若待其自然液化脱落疗程较长。采用西医瘘管切开或肿块局部切除法加中医祛腐生肌药，吸取了中西医治疗方法的长处，弥补了各自的不足，减少了对乳腺组织的破坏，减轻了病人的痛苦，缩短了疗程，提高了治愈率，收到了较好的效果，优于单独应用西医治法和中医治法，值得推广应用。