经桡动脉和股动脉冠心病介入孰优孰劣?

1977年Gruentzig医生首次报道经皮腔内冠状动脉成形手术，随着近30年的不断发展，如今不论是手术器材、医疗水平，还是围手术期的药物治疗均日趋完善，冠状动脉造影和冠状动脉腔内成形手术业已成为诊断和治疗冠心病的一项主要手段。由于冠心病介入是一项循经血管径路进行导管操作的微创技术，因此建立有效的血管通道尤为关键。传统的手术径路通常为股动脉途径，自1989年加拿大Jampeau医生首先报道经皮桡动脉穿刺进行冠状动脉造影手术以来，经桡动脉径路逐渐被世界上许多国家和地区的医生所采用。近年来经桡动脉与经股动脉途径孰优孰劣一时成为争论的热点话题之一。

人体股动脉内径相对较为粗大，不容易痉挛，操作方便且穿刺成功率高，术中可以方便的更换器械，并且可以选择较为粗大的鞘管以提高手术成功率，而且穿刺方法简单，术者可以较为容易的掌握股动脉穿刺技术，目前已成为各医院心导管室最为常用的血管途径。但是由于股动脉解剖部位较深，术后对穿刺点压迫止血较为困难，因此它不可避免的会暴露一些自身的缺点。比如容易出现皮下血肿、大出血、假性动脉瘤或动静脉瘘、皮肤破溃；损伤神经造成肢体疼痛；部分患者在局部压迫时出现严重的迷走反射，导致心率过缓和低血压；穿刺不当造成腹膜后血肿；下肢制动造成患者舒适度下降（腰酸背痛）或排尿困难等等。股动脉穿刺各类并发症发生率约为2％左右，但严重的致死并发症较为罕见。因此，患者对于股动脉穿刺不必过分焦虑，一旦发生也不必过分紧张，绝大多数并发症通过及时处理是不会留下后遗症的。根据笔者经验，经股动脉途径可以施行无肝素化造影，术后即刻拔管可显著降低延迟拔管所引发的穿刺并发症。同时提高临床医生的责任心，及时发现、及时处理并掌握处理并发症的方法也至关重要，比如我院就利用瘤腔内注射凝血酶的微创方法成功治疗了4例假性动脉瘤患者，避免了长时间压迫穿刺点造成的皮肤破溃感染、下肢缺血或送外科手术修补。近年来新的器械也不断涌现，比如血管封堵器和股动脉专用止血阀，可在术后有效止血并缩短患者卧床时间。尤为关键的是部分复杂冠状动脉病变，可能需要提供强有力的导管支撑或是管径较粗的指引导管，在这种情况下股动脉径路往往占有不可替代的地位。因此无论是医生还是患者切不可盲目追求经桡动脉途径而酿成恶果或造成手术失败。

人类手掌为桡动脉和尺动脉通过侧枝循环形成双重供血，因此绝大部分患者可以通过穿刺桡动脉插管施行手术而不至于引起手部缺血。但是仍有10％的患者可能存在侧枝循环建立不完全，此时一旦行桡动脉穿刺可能会造成严重的手部缺血甚至坏死，所以术前对手掌供血进行检查至关重要，介入医生通常会对患者作Allen试验，目的就是检查手掌的侧枝循环是否良好。由于桡动脉周围没有重要的血管和神经分布，而且较为表浅，因此该途径固有的优点显现无疑。比如可以快速有效止血；患者术后活动和体位不受限制，明显提高舒适度；可以减少住院时间和费用，甚至使门诊行冠状动脉造影检查成为可能。但是任何事物都有其两面性，随着我们对桡动脉介入的认识不断加深，它存在的弱点也在不断暴露。首先就是因为桡动脉较为细小且非常容易痉挛，所以对穿刺技术要求较高，不恰当的操作同样可以造成类似股动脉途径的一些血肿、出血、假性动脉瘤等并发症。其次，术后有一定的桡动脉闭塞发生率，通常在1个月左右可自发再通，少数患者可能为永久性闭塞，可能会给患者带来心理上的阴影。更为重要的是，由于部分患者可能存在解剖变异或是动脉的严重扭曲而造成桡动脉途径手术失败，而且某些复杂病变并不适合桡动脉径路，过分强调桡动脉途径的成功率，可能会造成严重的血管并发症、不必要的手术时间延长、过高剂量的造影剂使用以及长时间X线暴露。笔者医院目前桡动脉径路手术比例约为70％，由于术前均经严格的筛选，同时所有桡动脉介入均由具备丰富穿刺经验的医生操作，所以经桡动脉手术成功率高达95％以上，各项并发症小于1％。

结语：在冠心病有创诊治高度发展的今天，无论哪种途径施行冠心病介入都有其合理性和局限性，谈论孰优孰劣似乎并无意义。临床医生和患者都不必过分强调某种方法的优劣，只有因人而异、因病而异，才是最为优化的方法。尤其是患者必须注意有时先做了桡动脉穿刺，结果又改行股动脉穿刺是完全可能的，这完全是介入医生出于安全考虑或是其它因素作出的正确选择。