心血管病人心理障碍特点及其治疗

越来越多的证据表明，心理问题和心血管疾病可以互为因果，互相影响，共同导致患者预后恶化，二者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，2005年北京l0家二、三级医院的心血管内科门诊对连续就诊的3260例患者进行调查显示，焦虑发生率为42．5％，抑郁发生率为7．1％。许多心理障碍患者常因为胸闷、气短、心悸、呼吸困难、腹胀、头晕等症状到心内科就诊，然而，传统的生物医学模式不关注患者躯体疾病并存的心理问题， 以及心内科医生不具备心理方面的知识，致大量病人误诊、 漏诊， 精神心理障碍识别率低、诊断率低、 治疗率更低， 另外这部分患者根本不知道患上了心理疾病， 更不会去心理门诊就诊， 因此，提高心内科医师对心理障碍的识别能力非常重要。 南通市中医院心血管内科倪卫兵

就诊心内科心理障碍患者可分两类，（1）病人无器质性心血管疾病，以胸闷胸痛、心慌气急、头胀头痛、恶心胃胀、失眠乏力等躯体化表现就诊，长期迁延不愈，有“三好病员”之称（病人找条件好医院看病、找最好医生就诊、做最好设备检查），常累及自主神经系统支配的器官，如心率、血压、呼吸、消化、出汗、括约肌、皮肤等，心血管表现胸闷胸痛、心慌气急、心动过速、心律不齐、 高血压、雷诺氏征； 消化系统表现食管堵塞感、“梅核气”、食管反流、胃炎、便秘、腹痛、肛门痛； 呼吸系统表现过度换气、胸部堵塞感、心因性哮喘、咳嗽、喉头痉挛、胸痛；神经系统表现失眠、震颤、头痛；内分泌系统表现肥胖、高血糖、低血糖、甲亢甲减、更年期和绝经期症群；皮肤表现神经性多汗、搔痒、皮疹；泌尿生殖系统表现尿频尿急、生殖器痛、月经不调、性功能减退。（2）心血管疾病合并心理障碍，即所谓“共病”。在门诊患者中发生率为15％一30％，在住院患者中发生率进一步提高，尤其是对于因心脏急症住院的患者，共病的发生率可达60％～75％。在伴有心理障碍患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，发生于心内科患者的心理疾患相关症状很多并不典型，但会明显提高心血管事件的发生率。冠状动脉血运重建并发心理障碍，患者心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作，患者处于惊恐焦虑状态，或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗，值得注意的是，医源性的焦虑或是抑郁日益增多。由于经济方面的压力或是为避免医疗纠纷，很多医生将患者病情交代过重，临床过度检查，患者多医生将患者病情交代过重，患者思想负担过重，缺乏合理的疏导，导致旧病未去，又添新病。对于这一类患者，单纯依赖相应手段治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预。

2 心理障碍的识别

躯体化和躯体化障碍 躯体化(Somatization)是一个临床现象，但不是诊断名称，是病人躯体不适为主诉的心理障碍; 躯体化障碍(Somatization disorder)是一种诊断名称，包括多种系统和器官的症状。2001年CCMD-3，参考ICD-10，将其列出下列亚型：（1）躯体化障碍：多种系统反复出现和时常改变的躯体症状；（2）躯体形式疼痛障碍(Somatoform pain disorder): 躯体、头颈以及四肢疼痛；（3）疑病症(hypochondrical disorder)：疑心自己患重症、绝症、医生的解释不听，各种检查无异常，常伴焦虑抑郁；（4）躯体形式自主神经紊乱 (Somatoform automatic dysfunction)：植物神经兴奋症状：烦恼、面红、心慌、出汗、发抖等，身体某部位烧灼感，紧束肿胀感；躯体化障碍是心血管病人常见的心理障碍类型，常误诊为躯体疾病，这些患者往往找多位医生或到多家医院就诊，同时也在服用各种治疗冠心病的药物，但效果不明显；部分患者还接受了冠脉造影检查，排除了冠心病，最后也不了了之，或继续用些抗心绞痛的药物。因为患者的痛苦体验得不到缓解， 所以总是处于不断的求医中。

焦虑障碍 焦虑障碍患者常见症状是胸痛， 胸痛多为针刺样， 在安静下发生，与劳累没有关系，有的在活动后缓解，硝酸酯类药物缓解不明显，心电图没有明显缺血性改变，或表现非特异性ST―T改变，同时有过度担心、紧张焦虑心情，常常伴有睡眠障碍、自主神经功能亢进表现如出汗、脸红、心慌、 气短及头晕、手抖、恶心、肠鸣、尿频、疼痛等各系统的焦虑表现。患者主诉非常多，涉及多系统多脏器。心理学分两型，（1）广泛性焦虑：患者长期紧张烦躁，但不存在实际的客观威胁，提心吊胆、坐立不安、发抖肉跳，症状至少6个月；（2）惊恐发作(Panic Attack)：无诱因突发强烈烦躁、焦虑，惊恐万状，仿佛死亡将临，间隙期无明显症状，一月内至少发作3次。惊恐发作患者可有心肺、消化、神经等系统症状，伴有人格解体、失现实感和濒死体验等，可自发，或在特殊场景下诱发，女性多于男性，发作时伴心动过速，患者常以心血管病急诊就诊，易误诊为急性冠脉综合征或急性左心衰。

抑郁障碍 大部分抑郁障碍患者以躯体不适就诊心内科，最常见主诉是胸闷、心慌、 气短， 长出气后症状减轻或感到舒服，心电图检查没有明显缺血或心律失常改变，或者其改变不足以解释患者持续或严重的症状。患者情绪低落、郁闷、兴趣缺失、疲乏、注意力不集中。心血管疾病伴发抑郁障碍患者表情痛苦、心境低落随躯体疾病的病情变化而变化，随医生谈话方式及治疗方法的改变而变化。抑郁症诊断以心境低落为主,并至少有下列4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）活力减退、疲劳；（3）自责、内疚；（4）思维能力减退；（5）迟钝或易激惹；（6）想死；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性功能减退；症状至少3个月以上。抑郁障碍患者可伴有明显的焦虑表现， 如同时存在焦虑和抑郁症状时， 要诊断抑郁障碍， 尤其在老年， 抑郁障碍容易被焦虑表现所掩盖。

3 心血管疾病患者伴心理障碍治疗

非药物治疗 非药物治疗包括心理干预、认知行为治疗、生物反馈治疗、运动康复疗法。

心理干预是运用心理学理论和方法对患者心理施加影响，使之发生指向预定目标变化，心理支持是整个心理治疗的基础，通过运用恰当的医学知识和心理治疗，尽可能的帮助患者获取积极的认知应对和积极的行为应对，鼓励患者正视现实，树立战胜疾病的信心，采取向上的态度，为治疗创造良好的心理条件。

认知行为治疗是一种心理治疗的取向、一种谈话治疗，以目标导向与系统化的程序，解决行为与认知问题。分为认知领悟疗法和行为疗法，认知领悟疗法是通过解释使患者改变认识,得到领悟而使症状得以减轻或消失。行为治疗把治疗的着眼点放在可观察的外在行为或可具体描述的心理状态上,使用通过实验而确立的有关学习的原理和方法,克服不适应的行为习惯的过程。

生物反馈治疗是生物反馈原理在临床工作中的应用，利用仪器将与心理、生理活动过程有关的体内信息(如肌电活动、皮肤温度、心率、血压、脑电波等)加以处理，以视觉或听觉的方式显示于人(即信息反馈)，训练人们通过对这些信息的认识，学会有意识的控制自身的心理生理活动，以达到调整机体功能、防病治病的目的。

非药物治疗治疗可以改善患者生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪，可作为首选治疗。但对于中、重度焦虑、抑郁障碍患者，应选择抗焦虑和抗抑郁药物治疗。

治疗药物评估

（1）苯二氮卓类药物：地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西袢、劳拉西袢、多美康。抗焦虑作用迅速可靠，价格相对便宜。但缺少抗抑郁作用，有成瘾性。

（2）TCAs（三环类）: 氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平；四环类: 马普替林。抗抑郁、抗焦虑疗效确实，价格较便宜，但抑制肝脏细胞色素CYP同工酶，不宜与Ic类抗心律失常药同时使用，心血管疾病慎用，有发生直立性低血压、QTc延长、心源性晕厥风险。

（3）混合制剂：黛力新（含新型三环类四甲蒽丙胺10mg与精神类药物三氟噻唑0.5mg）起效快，抗焦虑疗效大于抗抑郁，但重症抑郁焦虑疗效差。

（4）曲唑酮 (Trazodone) SARI，5-HT再摄取抑制+受体拮抗剂：美抒玉、每素玉。具有抗焦虑和抗抑郁作用，改善睡眠与性功能，对肝肾功能有、白细胞和心脏

（5）SSRI：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰 、氟伏沙明。抗抑郁和抗焦虑疗效确实，不成瘾，心血管疾病使用安全。但起效慢、价格偏贵，有口干、恶心、乏力等副作用。

（6）SSRA，5-HT再摄取增强剂：噻奈普汀（达体朗）抗抑郁抗焦虑疗效明显，心衰患者使用安全；但胃肠道反应较明显及嗜睡。

（7）SNRI、5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂：文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀。抗抑郁和抗焦虑疗效明显，起效比SSRI快（一周左右）部分OCD有效，胃肠道副反应少。

（8）NaSSA也是5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂；但与SNRI不同，兴奋5-HT，阻滞5-HT2与5-HT3受体：米氮平（瑞美隆）抗抑郁和抗焦虑作用强，改善睡眠及食欲。但有嗜睡、体重增加副作用。

由于许多心内科医师缺乏心理卫生知识，导致以躯体症状表现的心理障碍患者误诊误治，浪费医疗资源。此外，心血管疾病作为生活事件，对患者产生心理应激反应，心理障碍在心血管疾病人群具有较高发病率，心理障碍尤其抑郁症使患者交感神经兴奋性增高；血小板活性增强；心律变异性降低；患者对治疗依从性差，心血管疾病合并心理障碍患者预后差，死亡率高。因此，对心血管疾病患者合并心理障碍早期识别和干预，才能真正提高心血管病人治疗效果。

(天津市第一中心医院_|夏大胜|卢成志)