冠心病的诊断、治疗和二级预防

一、什么是冠心病？

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。是由于一些危险因素的作用，使供应心脏血液的冠状动脉壁上发生了粥样硬化病变，导致冠状动脉管腔狭窄。当狭窄达到一定程度后，心脏就发生缺血。在体力活动、饱餐、冷风刺激、情绪激动等情况下，心肌缺血加重，病人会感到胸痛，或胸闷，或胸部紧缩感，即人们常说的心绞痛。动脉粥样硬化病变，又称为斑块。胆固醇，炎性细胞，从中膜迁移来的平滑肌细胞，加上一些坏死的细胞聚集在血管的内膜层，其表面覆盖一层纤维帽，便组成了典型 的动脉粥样硬化斑块。随病变发展，斑块会长大，心绞痛症状便加重。若斑块的纤维帽突然破裂，其下面的内容物暴露于血液中，会立即激活体内的凝血系统，破裂处形成血栓，导致血管腔完全闭塞，这就是心肌梗死。由于冠状动脉痉挛或微血管功能障碍导致的心肌缺血也属于冠心病范畴。

二、怎样诊断冠心病？

冠心病的诊断必须根据性别，年龄，症状特点，并参考危险因素而做出。很多情况下还需要借助于一些辅助检查，如发病时的心电图，心电图运动负荷试验，甚至选择性冠状动脉造影等才能确定诊断。一般情况下，40岁以前的男性和50岁以前的女性较少患冠心病，除非患者有较多的冠心病危险因素，尤其同时伴有糖尿病、高血压和高胆固醇血症时。

典型的心绞痛表现为：胸骨后或心前区压榨样疼痛，或胸闷、胸部紧缩感；持续3-5分钟，一般不超过15分钟；多在体力活动、饱餐、冷风刺激、情绪激动等情况下发作；含服硝酸甘油2-3分钟之内缓解。个别患者表现为左肩部、咽喉部发作性疼痛，但也是由以上因素所诱发，也是持续3-5分钟。40岁以上的男性和50岁以上的女性出现上述典型心绞痛症状时，患有冠心病的可能性很大，但女性假阳性者较多；另一方面，若患者常感持续数小时以上的胸部不适，或持续数秒的针扎样疼痛或跳痛，基本可排除冠心病，尤其是年轻女性；若症状发作时心电图无任何异常改变，冠心病的可能性也不大。对那些缺乏典型心绞痛症状又非极不典型胸痛的患者，需要做心电图运动负荷试验来确立诊断：阳性表现为运动中或运动后患者发作心绞痛或心电图有缺血改变。若仍然不能确定诊断，则需要行选择性冠状动脉造影检查，这是目前诊断冠心病最准确的方法，但对于冠脉痉挛或微循环障碍所致者不能确定。

因此，在冠心病的诊断中，应该防止两种倾向：一是不能轻率的下结论。仅仅根据一份静息时心电图表现的所谓心肌缺血改变就下诊断，这是非常错误的，不但造成不必要的经济负担，还给病人造成心理负担；二是不能漏诊。一些患者表现为不典型部位的疼痛，如左肩部，咽喉部等，但其他特点符合心绞痛，若不注意，很容易漏诊。

三、什么样的人容易患冠心病？

具备以下因素的人群是冠心病的高危人群。这些危险因素包括：①男性55岁,女性65岁；②吸烟；③血脂异常: 总胆固醇（TC）≥ 5.7mmol/L (220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.6 mmol/L (130mg/dl) 或 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.0mmol/L (40mg/dl)；④早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；⑤腹型肥胖或肥胖（腰围 男性≥85cm, 女性≥80cm, 体重指数BMI ≥28kg/m2)；⑥C反应蛋白≥1mg/dl；⑦高血压；⑧糖尿病。

另外，体力活动过少和A型性格的人也是冠心病的易患人群。

四、怎样治疗冠心病？

冠心病的治疗必须是综合治疗，没有哪一种药是特效的。这些措施至少应该包括三个方面：①控制危险因素；②改善患者预后；③控制症状，提高生活质量。

1、控制危险因素。既然冠心病在很大程度上是由上述危险因素所导致，很显然，这些危险因素若不尽力去控制，则冠心病的发展不会停止。因此，控制这些危险因素与治疗冠心病同等重要。当然，像年龄，性别，家族史等是我们无法控制的，但更多的是我们能够做到的，像戒烟，减少体重，控制血压、血糖和血脂等。

2、改善预后。冠心病最严重的后果是发生猝死和心肌梗死。正如前面已经叙述的，当斑块表面的纤维帽突然破裂，会引起破裂处急性血栓形成，造成该段血管完全闭塞而发生急性心肌梗死。冠心病患者由于心肌缺血，容易引起心电不稳定而发生心室颤动。下列四种药物有充分的证据证明能够减少这些事件的发生：①阿司匹林；②β-受体阻滞剂；③他汀类调脂药；④血管紧张素转换酶抑制剂。

（1）阿司匹林：一旦确诊为冠心病，则需终生服用，除非有禁忌证，如过敏，活动性胃或十二指肠溃疡，血小板减少等。推荐剂量是75-150mg/天，早晨或晚上服用均可。许多患者服用后会感到胃部不适，并不是停药的指征，可以加用离子泵抑制剂，如洛赛克。

（2）β-受体阻滞剂：推荐应用脂溶性或水、脂双溶性β-受体阻滞剂，如倍他乐克，毕索洛尔等。不建议应用单纯水溶性β-受体阻滞剂，如阿替洛尔。禁忌证为：哮喘，严重低血压，严重心动过缓，Ⅱ度二型以上的传导阻滞等。主张从小剂量开始，逐渐增加剂量，使心率静息时在60次/min 左右，血压不低于100/60mmHg。

（3）他汀类调脂药。冠心病患者要求低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.06mmol/L。在药物常规剂量下能低于此值更好。需要定期检测肝功能。首次服用后半月至40天左右必须检测，以后每年检测一次。转氨酶增高停药后可以恢复，罕有引起肝坏死。常用的有：阿托伐他汀，辛伐他汀，瑞舒伐他汀，氟伐他汀等。国产药品血脂康疗效确切。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂：只要血压不低就应该服用。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使血压不低于100/60mmHg。常用药物有：卡托普利，雷米普利，米达普利，培哚普利，苯那普利，福辛普利等。

3、控制症状，包括药物和手术治疗。

（1）药物治疗：症状发作时，硝酸甘油是最快捷，最有效的药物。速效救心丸也有确切疗效。减少症状发作的药物包括：①β-受体阻滞剂；②长效硝酸酯类药，如鲁南欣康，依姆多，异乐定等；③钙离子拮抗剂，如硫氮卓酮，非洛地平，硝苯地平，氨氯地平等。可以两种或三种药物联用，但同类药物中不宜联合。另外，④影响心肌代谢的药物，如曲美他嗪，也已证明有确切疗效。⑤许多中药也有一定疗效。

（2）手术治疗：包括①经皮冠状动脉介入治疗，主要为人们常说的支架植入术；②冠状动脉旁路移植术，即人们常说的搭桥手术。当病变严重到一定程度，上述药物治疗不能缓解症状而影响生活质量时，可以考虑手术治疗。在某些情况下，支架植入术和外科搭桥手术还能够改善患者预后。

五、怎样做好冠心病的二级预防？

冠心病的二级预防是指防止冠心病患者发生心肌梗死或因冠心病死亡。比较公认的是ABCDE方案。

1、A：aspirin：阿司匹林；ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）(或 ARB：血管紧张素受体拮抗剂)。

2、B：β-受体阻滞剂；Blood pressure control (血压控制)；BMI lowering（体重指数降低）。

3、C：cigarette quitting (戒烟)；cholesterol lowering (降胆固醇）；Chinese medicine (中药)。

4、D：diabetes control (控制糖尿病)；diet (合理饮食）；decavitamin (复合维生素)。

5、E：exercise (适度锻炼）；education (健康教育）；emotion (情绪稳定)。