颞下颌关节紊乱病的临床问题与思考

一、TMD诊断的困惑

各种新的诊断仪器、设备，以及各种诊断试剂的问世，有力地推动着对人类数千种疾病的认识和确诊。但十分遗憾， TMD的诊断至今还是主要依靠详细的病史采集，全面的临床体征检查和影像学检查。由于对颞下颌关节紊乱病认识的不同，各学科、各专业甚至同专业的不同专家之间对该病的诊治都存在不同的分歧和争论。统一的颞下颌关节紊乱病诊治的“金标准”的缺乏，使得许多临床医师在工作中对该病的诊治均存在众多的问题。我国早在1973年就由张震康教授提出了 “颞下颌关节紊乱综合征”第一个系统的分类，将该病分为；关节功能紊乱、关节结构紊乱、关节器质性破坏，并于1977年将该分类写入全国高等医药院校统编教材《口腔颌面外科学》一书，对我国临床医师进行颞下颌关节紊乱病诊断产生了深远的影响。1997年，为了避免在颞下颌关节紊乱病的命名、诊断及分类上的混乱状态，马绪臣-张震康提出将颞下颌关节紊乱综合征改为颞下颌关节紊乱病，并提出了新的分类标准，将该病分为：咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎症性疾病以及骨关节病。

但由于TMD是一组疾病，而临床上往往把TMD指为关节盘移位； 因此是否可以考虑扩大TMD的外延，并把各类疾病分开论述，有利指导治疗。

二、TMD 的治疗规范的思考

临床观察早已发现，TMD是一种自限性疾病，一般无全身因素或系统性疾病参与，大部分病人可以自愈。因此，经典的教科书都强调了治疗原则。 颞下颌关节紊乱病治疗的基本原则是：

1．以保守治疗为主的综合治疗；

2．对症治疗和消除或减弱致病因素相结合；

3．治疗关节局部症状的同时，应改进全身状况和病人的精神状态；

4. 应对病人进行治疗教育，以便病人进行自我治疗和自我保护关节；

5. 必须遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序 ；

6．应遵循逐步升级的治疗原则。

但该治疗原则主要是针对关节盘移位，并不适合TMD的所有类型。另外关节盘移位需要怎么样的治疗及治愈标准是什么，目前也无标准的答案。Sato等对44例诊断为关节盘不可复性前移的初诊患者进行不治疗随访，6个月后疼痛明显减轻，12个月后张口度明显改善，18个月后，只有2例有关节压痛。Lundh等对26 例不可复性盘前移位患者进行不治疗随访，12个月后，有三分之一患者疼痛消失，三分之一患者疼痛减轻，只有16％的患者症状加重。Kurita等对40 例患者不治疗随访了25 年，每例患者都经MRI证实为不可复性盘前移位，25年后，43％患者无症状，33％患者症状减轻。Kobayashi等对保守治疗无效的41 例TMD患者进行了研究，他先作MRI和关节造影等检查，证实全部为关节不可复性前移位，治疗后二年复查，其中28 例（68％）疗效为优. 但MRI复查，28例无症状患者中，关节盘复位的只有1例，1例部分复位，1例为可复性关节盘移位，有25 例仍为不可复性关节盘移位。

这些研究表明大部分TMD患者可以自愈或治愈。但痊愈只是症状的消失，关节盘并不一定真的复位。

三、TMD的临床研究问题

近10年，关于TMD的大量论文是基础研究，临床治疗的重要研究很少。有限的临床研究，报告的各种治疗方法，往往都很有效。但究竟何种治疗方式为优，却难以有所定论，这主要是缺乏一个客观的、公认的评价体系。在文献中单凭临床经验对某一治疗方法进行疗效评定的例子比比皆是，在试验设计、评判方法、对结果的评判指标等方面均存在或多或少的问题，数据缺乏真实性，可信性差。

目前国内尚无较为规范的颞下颌关节紊乱病的疗效评价体系，国内颞下颌关节病专业研究人员应该对此有所作为。

四、TMD与正畸治疗问题

合因素作为颞下颌关节紊乱病的致病因素之一，一直存在争议，很多研究否定相关，但被许多临床医生所接受。 发育上的咬合异常是一个慢性过程，在这种过程中肌及关节可能发生适应性变化而并不出现症状。但是适应后的解剖结构和生理状态有可能处于不是最有利于抵抗外界压力等刺激的状态，当有各种刺激作用时，即有可能容易受损发病。错合畸形常引起咬合干扰，破坏合、肌肉和颞下颌关节三者之间的协调关系，从而对TMD的发生、发展产生影响。

口腔正畸治疗能较大程度改变咬合状态甚至起到咬合重建的作用，正确的正畸治疗不但可以维持、促进口颌系统的功能和健康，还可以作为合治疗的有效手段之一。 用安氏错合分类法不能有效地反应错合与TMD的关系，而更应注重合型对口颌系统功能的影响。

TMD的症状与大于5毫米的深覆合和小于1毫米的浅覆合合型有关。 后牙反合与肌肉症状有明显相关关系。 功能性错合如合干扰若与安氏II类、III类、前牙开合和反合同时存在，更容易引起TMD的发生。

当TMD处于咀嚼肌功能紊乱这一阶段，此时采用正畸治疗的疗效较肯定，疗效的巩固也较稳定。 可复性盘移位的病人，正畸治疗可以使早期的盘突失调恢复正常，解除症状。关节盘附着松驰者症状不能完全消除。 关节盘不可复性移位导致下颌运动受限的病人，不宜采用正畸治疗。 关节器质性病变若已基本稳定，而此时确需去除合障碍问题时，可选择正畸治疗。 髁突的骨破坏正处于活动期时，则不应马上正畸治疗。