肺癌侵犯上腔静脉诊疗策略

肺癌是全球癌症死亡的主要原因，手术切除仍然是治疗早期肺癌首选治疗方案。肺癌侵犯上腔静脉(SVC)一直被认为是手术禁忌症。过去这部分患者归为 IIIB 期，5年生存率为 8％。过去30年的文献报道结果表明该观念可能需要更新。接受SVC切除重建的肺癌患者 5 年生存率可达 30％。最新版的TNM分期系统考虑到这一点，并将 T4N0-1M0 肿瘤列为 IIIA 期。

上腔静脉受累的形式包括：中央型肿瘤直接侵入SVC开口(T4)或转移性淋巴结侵犯(N2)。此外，可以与纵隔结构分离或粘连。患者可出现 SVC 阻塞综合征。为了让临床医生更好了解肺癌侵犯上腔静脉的治疗和预后，Lee 教授等撰写了一篇综述，发表在近期的Thorac Surg Clin杂志上。

术前评估：

全面术前评估患者是否具有手术指征。通过影像学技术或活检以诊断是否为N2。排除远处转移患者。术前应行肺功能检查，因为术中可能需要行全肺切除术。此外，完整切除 SVC 往往需要牺牲膈神经。因此，双侧膈神经受累是手术禁忌症。

治疗选择：

手术方法的选择基于外科医生的偏好。大部分可以通过标准的后外侧开胸进行手术，但也可以包含其他的方法，包括正中开胸、半蛤壳状切口、经颈胸骨劈开径路、联合颈部切开和开胸手术。需要建立下肢大口径静脉通道，以确保在SVC夹紧时维持血容量。

上腔静脉切除重建可以通过部分或完整切除完成。当肿瘤侵犯SVC的一小部分时，可通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除。根据血管缺损的大小，可以尝试一期缝合或用自体心包假体来进行补片修补。

这种技术避免了外源性假体移植后的潜在感染风险。如果SVC需要切除的直径在50％ 以上时有必要进行假体移植。

完全切除时，SVC需要完全夹紧血管以控制出血。应在奇静脉上方夹紧SVC以保留部分血流量以防大脑缺氧。然而，如果肿瘤解剖学认为不可行，则SVC可长时间夹闭，实验动物模型中可长达60mins。

慢性SVC综合症患者夹闭后血流动力学后遗症很少。然而，用夹子急性闭塞SVC可诱发多种不良血流动力学反应。降低右心室前负荷可导致心输出量减少和全身性低血压。

此外，静脉压力增加会增加颅内血栓形成和水肿的风险，可导致不可逆的脑损伤。因此，考虑到这些潜在的血流动力学影响，SVC急性梗阻的患者不应该紧急行SVC切除。这些血流动力学影响通常具有自限性，并且术中可以通过血管内液体扩张和血管收缩剂减小这种影响。

完整的 SVC 切除重建可以进行原位移植，环形聚四氟乙烯移植或心包管形联合或不联合腔静脉分流术。

对于侵犯近端和右无名静脉的肿瘤，移植物应连接右心房和左无名静脉，随后切除SVC。

只需保留一侧无名静脉，因为血管横断后随着时间的推移单侧手臂肿胀好转。

有时推荐全身肝素化，通常无需体外循环。

术后并发症：

术后并发症发生率和死亡率分别高达40％ 和14％ ，大部分为呼吸系统并发症。

移植物感染的发生率可高达7％，仅次于继发性肺部感染性并发症(支气管胸膜瘘、脓胸和肺脓肿)。

诱导治疗与术后并发症发生风险增加相关。全肺切除术的患者有死亡风险增加的趋势，但没有统计学差异。

早期移植物血栓形成(1个月内)高达11％。移植晚期血栓形成有报道高达 30％。血栓形成的风险，可能与 SVC 狭窄，外源性移植物或血流动力学变化相关。建议术后予以抗凝治疗，口服华法林3-6个月。

总结：

SVC切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期为8.5-40.0月，5年生存率可达30％。

N2相比N0/N1患者预后较差，但无统计学差异。

全肺切除患者的预后较差。

虽然诱导治疗会增加围手术期并发症相关，但是也可增加无病生存时间。