股骨颈骨折内固定失败

骨折复位内固定术的患者中有部分人可能会出现骨折不愈合或愈合后股骨头发生缺血性坏死，致使股骨颈骨折患者约20％～36％需要再次手术，此时人工髋关节置换术被认为是解决问题的最佳治疗方案。1997年1月～2008年6月我院收治该类患者33例，经行全髋置换术，临床疗效满意。现报道于下。

1、临床资料与方法

1.1 一般资料

1997年1月～2008年6月我院共计收治33例股骨颈骨折内固定术后不愈合 (13例)和愈合后股骨头发生缺血性坏死(20例)的病例。其中男性24例，女性9例。年龄35岁～59岁，平均51.1岁(34岁以下的患者我们劝其行髋关节融合术)。股骨颈骨折内固定术后不愈合13例患者为术后1～3年，原骨折类型：头下型9例，头颈型4例;愈合后股骨头发生缺血性坏死20例患者为术后2～8年，原骨折类型：头下型8例，头颈型9例，经颈型2例，基底型1例。采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年)评分得分27~59分，平均42分。

1.2 治疗方法

股骨颈骨折内固定术后不愈合5例患者先行内固定物取出术，3个月后二期采用髋关节改良Gibson入路行全髋置换术;8例患者取髋部原外侧切口一期行内固定物取出术和全髋置换术;愈合后股骨头发生缺血性坏死20例患者全部采用髋关节改良Gibson入路行全髋置换术。显露大转子及附着其上的臀中、小肌止点，并切除大转子外侧滑囊;内固定物未取出患者显露、取出内固定物;贴骨切断短外旋肌群，并用7号丝线缝合牵引标记，连同梨状肌上下孔穿行血管、神经一起向后内牵开，暴露髋关节后方关节囊。

以髋臼后缘为基底将后方关节囊切修成一舌形瓣，并用7号丝线缝合牵引标记，向后内方牵开显露股骨头、颈。脱出股骨头，行股骨颈截骨，内侧保留约1.0cm股骨距，外侧完全切除，并切除大转子内侧小部分骨质。显露髋臼，清理、磨锉髋臼后外展约35°～45°、前倾约10°～20°植入髋臼假体，骨水泥型假体用骨水泥固定，非骨水泥型假体压配后再用2～3枚螺钉加固固定，安装聚乙烯内衬。

显露股骨颈截骨面，清理、磨锉近端髓腔，前倾约15°植入股骨假体，如为骨水泥型则用骨水泥固定。复位髋关节，检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。在转子间嵴上钻3～4个小骨孔，将预先用7号丝线标记的后方关节囊舌形瓣和短外旋肌群依次缝合到转子间嵴上。在切口深处、皮下各放置血浆引流管1根，分层缝合切口。

其中全骨水泥型4例，股骨假体骨水泥型7例,非骨水泥型22例。

1.3 术后处理

术后给予抗菌素预防感染7～10d，低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7～10d，并配合双下肢机械按摩。根据血浆引流量于术后2～3d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位及防止髋关节过度屈曲，尤其是麻醉恢复过程中防止股骨假体后脱位。次日开始主动屈伸踝关节，进行股四头肌等长收缩锻炼。

术后4～14d逐步练习翻身、下床、站立、行走和坐位活动，并进行髋关节屈、伸、外展练习，防止过度的屈曲、内收、内旋活动。出院后嘱咐病人尽可能避免重体力活动和高强度体育锻炼，不坐矮凳，不跷二郎腿，6周内屈髋不超过90°，6周后屈髋不超过120°，上楼时健侧先行，下楼时术侧先行，6周内扶双拐行走，7～12周用单拐行走，12周后弃拐行走。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。

2、结果

全部病例经过1～12年随访，平均5.3年。随访评分标准：采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年)，分为疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和关节活动度(5分)四方面进行评定，总分为100分，得分90~100分为优，80~89分为良，70~79分为中，70分以下为差[1]。本组病例得分76~97分，平均91.3分(比术前增加49.3分)，其中优24例，良6例，中3例，差0例，优良率90.9％。 (附典型病例X线片2例)

3、讨论

3.1 股骨颈骨折治疗方案的决策

我们认为股骨颈骨折的治疗方案应根据患者的年龄、骨折类型、骨质条件、基础疾病和全身情况等因素综合考虑。一般来说对于60岁以上老年患者专家、学者一致认为应该选择人工关节(全髋或半髋)置换术，但对于身体状况和骨质条件良好的股骨颈基底型骨折我们认为仍然可以考虑行骨折复位内固定术，尤其是可以通过牵引复位或移位不明显的骨折能采用经皮打钉(如空心钉、折断螺纹钉等)固定的患者。

50～59岁的患者根据具体情况医师应给患者提出骨折复位内固定术和人工关节置换术两套方案让患者作出选择，我们的意见是对于基底型骨折尽量建议患者行骨折复位内固定术，而头下型、头颈型和经颈型骨折建议患者行人工关节置换术， 55岁以上的陈旧性骨折不论何种类型都建议患者行人工关节置换术。

而50岁以下的青壮年患者不管何种类型的骨折我们都建议患者行骨折复位内固定术，除非35岁以上伤前合并类风湿关节炎等疾病的患者自己坚决要求行人工关节置换术。但我们不能剥夺患者的知情权，一定要向每个患者及家属交代两种治疗方案的优劣以供其选择，尤其是骨折复位内固定术可能出现骨折不愈合或愈合后还可能会发生股骨头缺血性坏死，而需再次行关节融合术或人工关节置换术，以取得患者及家属的理解和自愿承担治疗风险。

3.2 行全髋置换术切口入路的选择

股骨颈骨折复位内固定术后不愈合或愈合后股骨头发生缺血性坏死的患者若行全髋置换术，切口的选择有髋部原外侧切口入路和另选切口两种。对于内固定物取出术和全髋置换术一期进行的病例不存在争议，尽量取髋部外侧原切口入路，而不宜另作切口，以减小创伤和出血。

对于内固定物取出术与全髋置换术分期进行和愈合后股骨头发生缺血性坏死的病例，部分患者常常会要求医师取原切口入路，确实取原切口入路可以减少一条手术疤痕和更加美观，但由于疤痕组织解剖层次不清楚，增加手术难度和并发症发生率，同时疤痕组织血供丰富，出血量更大，医师不能单方面听取患者的意见，应根据患者的具体情况和自身的经验来选择切口入路。我们的经验是另行选择我们最为熟悉的改良Gibson入路，其解剖层次清楚、易于暴露、操作方便和出血量更少，亦减小了手术难度。

3.3 行全髋置换术的手术时机

关于内固定物尚未取出的患者，内固定物的取出术和全髋置换术是一期进行还是分期进行以及分期时间间隔多久存在争议。主张分期进行的理由是为了增加股骨近端的骨量，减少术中术后股骨近端劈裂和感染等并发症的发生率，同时可防止术中注入骨水泥时骨水泥自螺钉孔中溢出(尤其是动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉等较大内固定物)，不能有效加压注入骨水泥而降低固定效果，且可自由选择手术入路，降低手术难度，但分期手术增加了患者的痛苦(多一次手术和延长病痛时间)和医疗费用。

若分期进行，我们主张间隔时间3个月左右，此时内固定钉道恰好临床愈合，时间间隔越长，患者病痛的时间越长，髋关节周围软组织挛缩和肌肉萎缩等越严重，不利于术后康复。相反一期完成两个手术减少了患者的痛苦和医疗费用，但要求在同一切口完成两个手术，一定程度增大了手术的难度，增加了术中术后股骨近端劈裂和感染等并发症的发生率。

3.4 行全髋置换术的临床疗效

按常理，股骨颈骨折复位内固定术后不愈和或愈合后股骨头发生缺血性坏死后再来行全髋置换术，由于多次手术疤痕形成、软组织挛缩和肌肉萎缩等因素的存在，与骨折后直接行全髋置换术相比恢复效果应稍差。但事实上，我们这组患者满意度较骨折后直接行全髋置换术的患者却更高。

分析原因可能是由于本组患者饱受前期痛苦煎熬，迫切需要解除痛苦，前后两次手术对比后者效果明显;而骨折后直接行全髋置换术的患者在伤前未受痛苦煎熬、髋关节功能良好，疗效期望值明显高于前者。另外就是我们采用的Harris髋关节疗效评分系统中患者的主观评价成分(疼痛)所占的比重较大，因前者疗效期望值降低而给出较高的疼痛评分，而后者因对疗效的期望值高给出较低的疼痛评分，以致得出前者临床疗效优于后者的假象。