OCT检查为冠心病诊治带来的启示

河南中医学院第一附属医院 作者：关怀敏　解金红

一、胸部不适，冠造临界病变，及时找出“罪犯病变”并识别易损斑块 河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

冠心病是常见病、多发病，严重影响着人们的身心健康，并成为威胁人群生命的第一杀手。尽管我们对冠心病的认识已较为深入，也加强了相应的防范措施，从某种意义上说已取得了一定的效果，但还远远不够。冠心病严重不良事件，尤其急性冠脉综合征（ACS）的发病率仍未得到有效控制。我们的治疗重点也一直是现症病人。业已证实，急性心肌梗死病人近期冠脉造影资料证实，约68％的AMI前冠脉狭窄程度小于50％，18％的AMI前狭窄程度约50~70％，只有14％的AMI前狭窄程度大约大于70％。因此，如果打那些急性心肌梗死患者在发病前检查出来或筛选出来，那将是非常有意义的事情；但是目前的检查手段仍以冠脉造影为“金标准”，正如上述的那样能够查出来仅是少数，实际上冠脉本身往往是不正常的。Kenichiro Saka,等在128例ACS患者进行PCI之前对罪犯病变做了OCT检查，发现薄纤维帽和富含脂质的斑块是易损斑块是这些病变的共性，尤其合并多发斑块破裂时风险更大。因此提出多支病变与再次MACE发生密切相关，罪犯病变进行PCI后也应该对非靶病详细风险评估并强化管理。Prospect研究也发现ACS患者PCI后3年发生主要心脏不良事件（MACE）的机会，因为罪犯病变和非罪犯病变所致者无明显差别；说明ACS患者确是存在着“易损斑块、易损血管、易损血液、易损机体”。目前认为如果临界病变患者临床有典型的心绞痛和心肌缺血的客观证据，主张进行介入治疗。如果没有心肌缺血的客观证据，或证据不充分，或者同一血管存在多处临界病变，此时需要进一步的辅助诊断方法来协助指导治疗措施的决定。易损斑块是导致临床ACS事件发生的主要病理机制，其病理特征主要为：含有丰富的细胞外脂质核心和细胞碎片组成的大的“脂核”，其外部纤维帽较薄(通常小于65μm),特别是病灶与邻近正常内膜交界处区最为薄弱，有大量的巨噬细胞和T细胞等炎症细胞浸润。识别易损斑块对预防不良心脏事件非常重要。破裂的薄纤维帽病变（TCFA）多是罪犯病变，而TCFA则是极易破裂或即将破裂的病变；ACS患者明确存在这些病变，但冠状动脉造影确很少能发现它们，换句话说ACS患者确有相当一部分冠状动脉造影并没有明显狭窄。但冠脉内OCT技术可以提供上述高清晰度的血管腔横断面图像，借此能找出“罪犯病变”，发现易损病变。

易损斑块破裂引起血栓是目前公认的形成急性冠脉综合征最重要机制之一。尽管不稳定斑块特征表现为薄纤维帽，厚的脂质池。但是实际工作中，对于65 μm薄纤维帽，传统的影像模式很难能够充分显示。OCT是目前先进的光学影像技术，其高分辨率可达10 μm右， OCT不仅成像速度快，而且其最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的血管内成像技术，分辨率为5～10μm，比血管内超声成像分辨率高10倍，对易损斑块的识别接近观察到组织水平，因此也称之为“光学活检”。在临界病变的诊疗中，OCT的优势在于对易损斑块，微小病变，以及血栓等的准确识别。很多在冠脉造影上显示中等度狭窄的临界病变，行OCT检查后发现存在易损病变，而这些临界病变恰恰就是导致ACS的“罪犯”病变，尤其是那些富含脂质的易损斑块，容易在痉挛的基础上发生破裂，导致血栓在局部阻塞，发生猝死、急性心肌梗死等严重心脏事件。通过OCT检查不仅可以协助术者准确识别真正的“罪犯”病变，指导介入治疗，对于一些易损斑块进行早期识别，起到预警的作用。另外易损斑块如果已经破裂，实际上已有相当病人发生临床事件，如果在易损病变破裂之前能预测出来，即可防止临床事件的发生。Richard J. Frink, MD对83例因急性冠脉病变死亡的病人进行了冠脉内灌注染色，并病变部位分段病理学检查，发现215个破裂口，77％的病人显示一处以上的破裂，斑块破例病人中59％的病变中发现有胆固醇结晶，并与病变狭窄程度、斑块大小以及有无血栓无直接关系；局部血栓形成见于49％的斑块破裂病人，血栓部位多位于原发性显著狭窄部位，破裂部位血栓形成与有无胆固醇结晶也无任何关系。因此提出斑块内有胆固醇结晶是预测斑块破裂的主要危险因素。如果发现TCFA即将破裂，那将预示临床事件的到来。而目前技术还很难筛选出来，唯OCT既能发现TCFA病变，又能在坏死斑块中鉴别出胆固醇结晶。因此说OCT对判断即将破裂的TCFA是一项非常有希望的技术。因此说对于有心绞痛症状并且临床具有客观心肌缺血证据的患者，应该进一步进行IVUS、OCT或FFR检查。作为解剖学水平评价冠状动脉病变的“金标准”的冠脉动脉造影技术，在复杂病变的狭窄程度判断和易损斑块的识别中仍存在很多局限性。流行病学资料显示在急性冠脉综合征的患者中，有60％-70％的患者基础病变狭窄程度处于30％-70％。因此，临界病变的治疗策略越来越受到介入医生的重视。心血管医生应该对心肌缺血的客观证据、影像学检查和冠状动脉生理功能作出综合评价，严格掌握介入治疗指征。如果影像学检查显示病变为易损斑块，或斑块有破裂改变者，或FFR检查提示冠脉生理功能异常的患者，目前的证据支持给予药物洗脱支架（DES）介入治疗干预。

二 指导PCI过程

ACS在进行PCI时，支架置放过程影响因素很多，并且直接影响预后。CLI-OPCI 研究在670例冠心病PCI过程中，将单纯冠脉造影和冠脉造影加OCT指导PCI过程，因OCT可以发现冠脉造影难以发现的信息，如支架两端撕裂、支架贴壁不良、支架膨胀不良、血栓膨出等，结果有37.4％的病人术中需用再次植入支架或高压球囊后扩张；如果用冠脉造影加OCT指导PCI过程，12个月的心脏死亡率和非致命性心梗均明显优于单纯冠脉造影组，OCT检查期间未发现明显副作用。有研究发现在STEMI患者中，只有50％的患者PCI过程中支架完全覆盖薄纤维帽斑块（TCFA），而35％的患者支架近端没有覆盖TCFA，15％的患者近、远端均未覆盖TCFA。这些发现与PCI后近、远期预后不良明显相关。Shino等在34例患者中评估了OCT参数与FFR相关性，所有患者均行定量冠脉造影（QCA）、OCT及FFR检查，OCT测定最小管腔直径（MLD）、MLA及管腔面积狭窄率。结果显示，FFR值与MLD（P＜0.001）、MLA（P＜0.001）及管腔面积狭窄率（P=0.006）显著相关。OCT预测有功能意义狭窄（FFR＜0.75）的界值分别为MLD＜1.35mm、MLA＜1.91 mm2及管腔面积狭窄率＜75.6％，敏感性分别为85％、85％和60％，特异性分别为69％、69％和81.2％，阳性预测值分别为80％、77.3％和73.9％，阴性预测值分别为61.9％、78.6％和76.9％。研究结论为，OCT解剖参数与FFR值显著相关，OCT测定的MLD、MLA及管腔面积狭窄率是有功能意义冠脉狭窄的重要预测因子。Gonzalo N等对冠脉中度狭窄病变的56例患者以FFR检查为冠脉功能的金标准，OCT除了具有形态诊断功能以外，研究发现OCT在诊断冠脉病变功能诊断方面也具有中等度的价值：82％的敏感性，63％的特异性。

三．PCI术后病人随访

药物洗脱支架（ DES）的问世显著降低了支架内再狭窄和靶血管重建率。但DES在有效抑制平滑肌细胞过度增生与迁移的同时，抑制了血管内膜的修复，延迟支架的内皮化进程，导致DES植入后支架支撑杆新生内膜覆盖不全，从而增加支架内血栓（IST）的发生风险。因此准确识别支架表面新生内膜覆盖情况对评价DES的有效性和安全性至关重要。尽管IST发生率较低（0.5％～0.6％），但会给患者带来致命的后果（猝死和心肌梗死），因此，晚期血栓的问题目前已成为倍受人们争议的焦点。IST的形成可能与以下几个因素有关：抗血小板药物的过早停用，支架内皮化延迟，支架聚合物导致的血管局部炎症反应和过敏反应，支架贴壁不良，支架支撑杆刺入斑块脂质核内以及病变特点（如开口病变，弯曲病变）等。其中倍受人们关注的是支架的内膜覆盖的问题。最近研究证实，晚期支架内血栓的形成与DES内皮化不全密切相关，Aloke V. Finn等证实支架的新生内膜覆盖率是IST最好的形态学预测指标。尽管一些支架内有新生内膜的覆盖，但是否由正常内皮细胞组成以及是否具有正常的血管内皮功能（如抗血栓）等问题，有待于进一步研究证实。一项入选68例病人的支架植入术后9个月OCT随访的临床研究表明，OCT能够清楚地比较不同药物洗脱支架植入后贴壁不良，支架小梁表面内膜覆盖以及新生内膜增生情况。近期一项入选36例病人的西罗莫司药物洗脱支架（SES）植入术后6个月和12个月OCT评价再内皮化和新生内膜覆盖临床研究的结果提示，在6个月和12个月，大部分支架支撑杆都有新内膜覆盖，但仅有很少部分支撑杆完全被覆盖，因此，通过应用OCT评价未被覆盖的支架支撑杆的情况，决定是否采取更长时间的抗血小板治疗。支架内再狭窄的有原因由于OCT的应用，也已变的比较明确：各种支架内血栓，既有因为血管内皮爬行不良所致的血栓，也有新生斑块破裂所致，尤其是那些非常晚期的支架内血栓；支架内胶原、平滑肌增生所致的狭窄，是那些病变相对稳定、缓慢发生发展的狭窄病变。当然对于支架内血栓的原因分析，OCT检查有独到的优势；不同的原因决定不同的治疗方案：支架贴壁不良所致的内皮愈合不良，应用高压球囊后扩张使其充分贴壁；若为不明原因的内皮细胞增生不良，应延长抗血小板药物应用，并采取促内皮细胞增生措施；若为支架内新生TCFA形成，则需用DES再次置入，并加强降脂抗炎治疗。

四．OMT治疗无效和不同支架疗效差异的探索

我国赵水平教授报告，对于接受优化冠心病治疗（OMT）的急性冠脉综合征（ACS）患者，在应用常规剂量他汀的基础上，他汀剂量倍增虽能使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进一步降低5.4％，但未能产生显著的临床效益。本研究采用多中心、随机、开放、不同剂量对比研究设计方案，从2007年11月至2010年11月，共纳入我国8个省市自治区20家临床协作医疗中心的1355例ACS患者。平均随访2年，比较强化他汀组（阿托伐他汀20mg/d或其他等剂量他汀，n=680）与常规他汀组（阿托伐他汀10 mg/d或其他等剂量的他汀，n=675）调脂的临床疗效。观察主要终点包括心脏性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、缺血性脑卒中、不稳定型心绞痛需住院治疗和严重心力衰竭需住院治疗。结果发现，受试者总胆固醇（TC）及LDL-C水平较低，LDL-C平均值仅为2.65 mmol/L。治疗3个月，强化调脂组和常规调脂组LDL-C分别降低24.1％和18.7％，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。平均随访2年，仅有48例发生临床主要终点事件（强化调脂组28例，常规调脂组20例），两组间差异无统计学意义。在临床不良反应和实验室指标异常方面，组间差异无统计学意义。该研究说明他汀治疗能解决多数病人的主要问题，但不能解决所有问题。具体原因还需要进一步探索。尤其是借助新一代OCT技术，频域OCT(OFDI)就是新型的第二代OCT系统。它与第一代时域OCT相比，成像速度更快，无需再用球囊堵塞冠脉血流，3秒即可成像；传统的OCT仅能对表面的一个点成像，而使用MGH-Wellman的新激光技术，OFDI可以对1000个这样的点同时成像。在光纤导管探针中，有一个不断改变波长的旋转激光头。通过测量每一波长光的反射，就能得到成像所需的数据。期望借此能得到不同他汀剂量对ACS患者易损斑块的形态学影响。

OCT发现药物涂层支架（DES）植入后支架内动脉粥样硬化病变发展2年之内较裸支架明显增快。Yonetsu T的研究发现裸支架植入后早期（小于9个月）及中期（9~48个月）内膜动脉粥样硬化远较植入DES为轻，但这种变化持续2年以后消失，两种动脉粥样硬化的斑块负荷相类似。Hou用OCT检查39例病人，于6.5±1.3年前植入60枚裸支架，随访发现33％的病人存在富含脂质斑块，41％的病人存在TAFC。在置入支架后进行OCT检查时发现部分支架丝周围可见密度减低区域。TramotoS T等人通过和病理学检查进行对照证实支架丝周围低密度区域往往存在纤维素和蛋白多糖类物质，提示可能和支架丝周围增生活跃有关。Kohei ishibashi等人研究发现紫杉醇药物洗脱支架（PES）支架后支架丝周围低密度区域发生更常见。药物涂层支架植入后周边低回声区较裸支架明显，产生原因可能与支架局部刺激有关。也提示PES后血管壁对支架损伤的愈合反应可能会不同于其他支架。总之，OCT技术已经成为在体研究冠心病发病机制及介入治疗预后等方面的主要方法。