腔镜手术治疗在胃肠疾病外科治疗中的应用

一、腹腔镜胃手术

1、腹腔镜手术治疗溃疡病：尽管并未被常规使用，但腹腔镜技术用于溃疡穿孔修补的地位已被确立。很多开放手术如：胃十二指肠溃疡穿孔修补术、迷走神经切断术和胃大部切除术等均可在腹腔镜下完成。腹腔镜溃疡穿孔修补术与开腹手术方法相近，其突出优点是能明确诊断，操作简便，效果良好，经过穿孔修补，腹腔充分冲洗后，腹膜炎很快能得到控制[1]。穿孔可在镜下直接缝合，也可用纤维蛋白胶粘堵，或用大网膜组织覆盖填塞[2]。腹腔镜下完成胃大部切除、重建术最早出现在1992年，主要用于溃疡引起的瘢痕性幽门梗阻以及巨大、难治和怀疑恶变的胃溃疡治疗，还可用于胃部较大的良性肿瘤切除。

2、腹腔镜手术治疗肥胖症：20世纪80年代末，腹腔镜开始引入肥胖外科并取得飞速发展，目前常用的减肥手术均可在腹腔镜下施行[3]。Lee等[4]的研究表明，腹腔镜减肥手术和开腹手术相比，微创效果突出，同时，胃食管区显露良好，术后美容效果好，能避免切口疝、肠粘连等并发症发生。但需要一定的设备和较高的操作技术，手术时间略长于开腹手术，所需费用较高。腹腔镜胃旁路术（laparoscopic gastric Roux-en-Y bypass, LRGB）、腹腔镜垂直束带胃成形术（1apamscopic vertical banded gastroplasty，LVBG） 和腹腔镜可调节捆扎带胃减容术（1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB） 是目前治疗病态肥胖症最常用的3种术式。已证明在这三种术式中，LRGB对严重肥胖症病人治疗的远期降低体重的效果最好，其缺点是手术较为复杂，有较高围手术期并发症和一定的手术死亡率，目前LRGB一般近用于治疗超级肥胖症。行LVBG的病人长期随访证明，因为病人倾向于改变饮食习惯，变为高甜、高热量流食，故术后远期体重增加的明显增多。LAGB的微创性是极为突出的优点，因其不改变胃肠道的正常解剖结构，手术操作相对简便，围手术期并发症发生率远低于其他术式，故成为近年来研究的热点[5]。

3、腹腔镜手术治疗反流性疾病：对于胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD），尽管质子泵抑制剂减轻返流症状十分有效，但停药后复发率高达80％。Nissen胃底折叠术是治疗GERD十分有效的手术方式。1956年Nissen首先报告了该手术方法，1991年Dallemagne首先描述了腹腔镜Nissen胃底折叠术。腹腔镜Nissen胃底折叠术已成为治疗GERD的标准手术方式，短期内能大大改善食管反流的症状从而提高患者的生活质量，并将其治愈率提高到90％以上[6,7]。术后最常见、最重要的并发症是吞咽困难，据报道早期发生率高达100％，长期吞咽困难发生率为2％～31％，处理十分困难，需要术者有足够的经验。

4、腹腔镜手术治疗胃腔内疾病：Bhoyrul等最早进行了将腹腔镜手术的环境和优点运用到空腔脏器中的研究。腔内外科手术（Endoluminal Surgery）代表着微创外科另一个可能进入的领域。该技术需使用一种特殊的穿刺套管，放射状膨胀装置（Radially Expanding Device，RED）。RED可以使腹腔镜几乎到达胃肠道的所有部位。开展最多的手术是对胰腺假性囊肿胃吻合术及胃平滑肌瘤切除术，胃黏膜肿瘤的切除，出血性溃疡病的治疗等[8,9]。腔内手术用的硬性穿刺套管在穿过腹前壁进入腹腔后，还必须穿过胃的前壁进入胃腔内，这种情况就限制了腔内手术只能对胃后壁或靠近胃后壁的病变进行治疗。

5、腹腔镜手术治疗胃癌：胃癌手术由于血供丰富、解剖层次多、吻合复杂等原因而对手术的技术要求很高，所以腹腔镜手术治疗胃恶性肿瘤的发展缓慢。对于癌灶仅侵犯黏膜层且无淋巴结转移的早期胃癌可采用腹腔镜下胃局部切除，如腹腔镜楔形切除术（1aparoscopic wedge resection，LWR） 和胃腔内黏膜切除术（Intragastric mucosal resection，IGMR） 。腹腔镜胃癌根治术可以分为完全腹腔镜下、腹腔镜辅助下、手助腹腔镜下胃癌根治术三种。根据肿瘤所在部位，腹腔镜胃癌根治术又可分为腹腔镜下远端胃大部切除术（LADG）、腹腔镜下近端胃大部切除术（LAPG）、腹腔镜下全胃切除术（LATG）。目前LADG是最常用的手术方式。对于肿瘤的根治性切除，讨论最多的是胃的切缘和淋巴结清扫的数目。许多临床研究表明腹腔镜下对进展期胃癌D2淋巴结清扫可行、安全，能达到与开腹手术同样的根治效果。关于腹腔镜胃癌根治术的优点评价，许多学者比较了腹腔镜手术与同类开腹手术的手术时间、出血量、并发症率、死亡率、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等内容。认为腹腔镜胃癌根治术的出血量少、术后疼痛轻、术后胃肠功能恢复快、术后住院时间短，充分体现了腹腔镜的微创优势[10]。

二、腹腔镜小肠手术

1、腹腔镜小肠粘连松解术：手术后肠梗阻是常见的术后并发症，49％～74％的小肠梗阻是由腹腔内粘连造成的[11]。腹腔镜手术可以彻底解除腹腔粘连，且具有创伤小、胃肠干扰少、腹壁创口远离原腹腔粘连处，下床活动早，胃肠功能恢复早等优点，手术后再形成粘连的机会比开放手术要明显减少[12]。最常见的并发症是在行肠粘连松解时导致未能发现的肠瘘。肠粘连松解时有可能分破浆膜，需要予以修补。笔者在多例腹腔镜小肠粘连松解术中发现，严重的粘连造成的病理性肠袢，估计术后将再次形成粘连或肠内容物通过明显障碍的，应果断予以切除，否则术后可能再次梗阻而不得不二次手术。

2、腹腔镜小肠切除术：腹腔镜小肠切除可用于多种小肠疾病，镜下可以找到小肠狭窄或肠系膜血管损伤等病变，也易于发现小肠良、恶性肿瘤。最难于确定的肠腔内平滑肌瘤或息肉类病变，腹腔镜手术前行内镜下活性炭注射术有利于术中辨认。上消化道出血需行小肠切除时，可根据血管造影确定部位注射染料，根据小肠浆膜染色区域来确定肠管切除的范围。对多次术前检查阴性，临床高度怀疑有小肠病变者，腹腔镜探查既可明确诊断，又可施以根治性治疗。手术方式有全腹腔镜和腹腔镜辅助小肠切除术两种。腹腔镜辅助小肠切除术更为实用，操作简便，病变切除后，体外行肠道吻合。因为全腹腔镜下小肠切除术后标本往往要通过扩大切口至3cm来取出，而这一切口对腹腔镜辅助下小肠切除术而言已足够了。

三、腹腔镜阑尾手术

1983年德国医生Semn报道了世界首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早4年。腹腔镜阑尾切除术的手术指证与开腹阑尾切除术相同，阑尾穿孔或脓肿并不是手术禁忌症，且腹腔镜探查明显提高了手术诊断的准确性。与开腹手术比较，手术时间略延长。腹腔镜阑尾手术的标本通过标本袋取出，使切口感染率明显下降。但相对增加了仪器设备上的花费。Ball等[13]研究表明对复杂的阑尾切除手术，腹腔镜手术较开放手术更加安全、有效。

四、腹腔镜结直肠手术

结直肠的解剖学特点使其适合于腹腔镜手术。首例腹腔镜结直肠手术1990年完成。随着手术技术的提高和器械设备的改进，手术适应症及手术范围仍在不断扩大。

1、腹腔镜手术治疗结直肠良性疾病：腹腔镜手术已成为有经验的外科医师治疗良性结直肠疾病的理想方法[14]。常用术式包括：⑴腹腔镜结肠憩室切除术：用ENDO-GIA从憩室根部切断，必要时加以修补。⑵腹腔镜部分结肠切除术：用于结肠良性肿瘤，如不能用结肠镜切除的腺瘤、平滑肌瘤等的切除。⑶腹腔镜全结肠切除术：适用于累及整个结肠的病变，如多发息肉，节段性结肠炎等，手术难度大，目前应用较少。⑷腹腔镜直肠固定术：用于直肠脱垂的治疗，腹腔镜可以为分离骶前间隙及直肠前方提供清晰的视野，减少副损伤。可以用钛钉将聚丙烯网片固定在骶骨上，也可以用镜下缝合技术将网片缝合在骶骨上。

2、腹腔镜手术治疗结直肠癌：腹腔镜结直肠癌手术目前在全世界范围得到广泛开展，已有大量的临床研究表明了腹腔镜下结肠癌根治术和腹腔镜下直肠癌根治术的临床疗效和微创的优越性。手术并发症与开腹手术无显著差异，手术时间、术中出血等优于开腹组。对中、低位直肠癌的全直肠系膜切除在腹腔镜下操作更具优势：对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断更为准确，腹腔镜的放大作用局部视野，对盆腔神经丛的保护更确切，超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除直肠系膜，通过屏幕监视并记录手术操作过程，严格控制肿瘤外科标准。大量临床研究报道表明，腹腔镜下结直肠癌切除术的肠管切除长度是足够的。与同类开腹手术相比，清扫的淋巴结数目无差别。癌肿穿刺孔转移不是腹腔镜特有的，而是与操作技术不当有关。近期关于腹腔镜下结直肠癌手术的前瞻性随机对照研究的临床报告表明，腹腔镜下结直肠癌手术与同类开腹手术的3、5年生存率无差别[15]。