胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液

前言

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，主要由于恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，占前3位的分别为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。恶性胸腔积液增长迅速，常伴有胸闷、气急、心悸、不能平卧等症状，如不及时治疗可造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血，严重者甚至危及生命，恶性胸腔积液患者平均生存期仅为3.3个月。因而，迅速、有效地治疗恶性胸腔积液是肿瘤多学科治疗中的重要环节，恶性胸腔积液治疗的主要目的在于有效地控制胸腔积液增长，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。胸腔镜胸膜固定术治疗胸腔积液具有疗效肯定、创伤轻微、痛苦小、恢复快的优点，同时还可以可改善患者生活质量，延长生存期。郑州大学二附院普胸外科苏彦河

胸腔镜胸膜固定术具体操作方法

手术时所有患者均取健侧卧位，采用双腔气管插管全身静脉复合麻醉。首先于患侧腋中线第7或第8肋间，切口长约1～1.5cm，放置套管，然后经套管放置胸腔镜探查，经胸腔镜辅助完全吸除胸腔积液，如有包裹粘连，根据病变情况于胸部切1～2个1.5cm切口，并用用卵圆钳和电刀游离脏、壁层胸膜间粘连，并尽可能剥脱包裹脏层胸膜的纤维素膜。最后将5～10 g医用滑石粉均匀喷洒在脏、壁层胸膜上，在进境孔放置胸腔闭式引流管缝合胸部切口。术后鼓励患者主动、有效、定时咳嗽、咯痰，24小时胸腔闭式引流液体量少于100ml时复查胸部CT，如CT显示肺膨胀良好，可以拔出胸腔闭式引流管。

讨论

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤胸膜转移或胸膜恶性肿瘤常见的临床表现。据文献报道恶性胸腔积液的患者平均生存期为3～6个月。恶性胸腔积液产生的主要机制是肿瘤阻塞了壁层胸膜的血管及淋巴管，或为肿瘤转移至纵膈淋巴结，引起胸腔积液吸收减少，或为肿瘤直接侵犯或伴随的炎症使毛细血管通透性增加。

对于临床医师来说，在对恶性胸腔积液患者进行治疗之前，首先需明确几个问题。患者的原发疾病是什么，放、化疗对于恶性胸腔积液能否起到控制的作用。比如一些肿瘤对放化疗敏感，如对于乳腺癌和小细胞肺癌患者，通过化疗即可对恶性胸腔积液进行有效的控制，对于淋巴瘤、精原细胞瘤患者来说，放疗是最有效的治疗方式，因此这些患者不需要对恶性胸腔积液进行积极地干预，通过胸腔穿刺短期内改善患者症状即可。

目前临床上大多数恶性胸腔积液治疗的主要手段包括胸穿、胸腔闭式引流、传统手术和胸腔镜胸膜固定术。胸穿抽液和胸腔闭式引流法可迅速缓解呼吸困难症状，且可以根据胸水脱落细胞学结果协助诊断，但反复穿刺或长期胸腔闭式引流可导致大量蛋白质丢失，使全身情况恶化，且胸穿增加了气胸、胸腔感染和形成多房性积液的危险，长期胸腔闭式引流也存在胸腔感染的风险，而且以上两种治疗手段即使治疗有效还有复发率高缺点。传统手术方法包括胸腔一腹腔分流术、胸膜剥离切除术、胸膜肺切除术，这些手术由于创伤大，并发症多而重，结合恶性胸腔积液患者属于肿瘤晚期，这些术式多不被患者及家属所接受，故临床上较少应用。

其实恶性胸腔积液治疗目的主要是有效控制胸腔积液、缓解呼吸困难、提高生活质量、延长寿命。胸腔镜胸膜固定术克服了传统手术的缺点，胸腔镜手术具有明显的优势：全身麻醉双腔插管，手术过程中术侧肺塌陷，暴露清楚;直接观察病变的部位大小、形态、分布范围及邻近器官的侵犯情况㈣。最大的优点，在直视下行微创下胸膜剥除，分离胸内粘连，充分吸净胸内积液，在获得大量胸液标本的同时，并可以直接观察胸膜病变的性质和范围，检查整个胸膜腔并对胸膜、肺及心包膜的可疑病变部位进行活检，明确胸腔积液的性质;术中通过呼吸机胀肺确定肺膨胀的程度，最大限度将滑石粉均匀喷洒到脏壁层胸膜的各个位置，使胸膜腔完全永久性粘连，彻底消灭胸腔积液。胸腔镜治疗恶性胸腔积液的关键之一是制造胸膜粘连，消毒滑石粉起到重要的作用。滑石粉造成胸膜闭锁的作用机制包括：①胸膜肉芽组织形成：经动物实验和临床研究证实，滑石粉人胸膜腔后通过对胸膜的物理性刺激，引起强烈的胸膜炎性反应。②滑石粉可通过降低纤维蛋白溶解，增加纤维蛋白沉积，使胸膜腔粘连闭锁。

因此胸腔镜胸膜固定术不仅有效控制胸腔积液、缓解呼吸困难、提高生活质量、延长寿命，且具有创伤轻微、痛苦小、恢复快等优点。