一氧化碳中毒临床治疗指南

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。

指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛提出的Delphi分级标准，将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成l～V级5个层次，推荐意见的推荐级别分为A～E级，A级为最高。

一、概述

一氧化碳(carbon monoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国。ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。

二、接触途径和毒性

1、接触途径：CO通过呼吸道吸入进入机体引起中毒。(1)居家生活环节；(2)生产环节；(3)煤矿瓦斯爆炸；(4)公共场所；(5)交通运输业；(6)农牧业生产环节。

2、毒性：CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量。

3、血液HhCO浓度与临床表现的关系：患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。HbCO浓度受脱离环境时间、途中是否接受氧疗等影响。

4、中毒患者年龄分布：各个年龄段均有涉及。

三、临床表现

1、中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：①CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。②伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。③处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重。

2、神经系统：(1)中毒性脑病：①全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。②局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍。呕吐、颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿。(3)脑疝：昏迷加深．呼吸不规则．瞳孔不等圆，光反应消失。(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。(5)周围神经损害。(6)皮肤植物神经营养障碍。

3、呼吸系统：(1)急性肺水肿；(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

4、循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。

5、 泌尿系统：(1)肾前性氮质血症；(2)急性肾衰竭。

6、休克：表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等。并发症主要有：(1)横纹肌溶解综合征，可引起急性肾衰竭。患肢感觉异常、剧痛、麻木、感觉减退或消失等。(2)脑梗死；(3)脑出血；(4)痫性发作或癫痫。

四、实验室检查

1、血HbCO测定，推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义。应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高（动脉血气分析）。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。

2、血清酶学检查，推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环

境不能明确，鉴别诊断困难时．血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。

3、动脉血气分析，推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。

4、肾功能检查，推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：D级。

5、脑电图检查：推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级。

6、颅脑CT检查：推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。

7、脑磁共振(MRI)检查：推荐意见：重症昏迷患者．特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。

8、心电图检查：推荐意见：有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择。推荐级别：D级。

五、诊断与鉴别诊断

1、诊断标准

沿用卫生部制定的《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》。

2、鉴别诊断

(1)脑梗死

(2)出血性脑血管病

(3)糖尿病酮症酸中毒昏迷

(4)高渗性糖尿病昏迷

六、一氧化碳中毒(carbon dioxide poisoning，COP)治疗

1、院前急救

转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。

2、 现场氧疗

利用现场准备的吸氧装置，立即给与氧疗。

“氧”作为一种药，其应用像任何其他药物一样，应有明确的指征，ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。

(1)鼻导管给氧：现场氧疗鼻导管或鼻塞给氧是最为经济简便和便于实施的方法。双侧导管法比单侧导管法方便，吸氧效果与单侧鼻导管相似，是患者最易接受的一种方法。

(2)面罩法：①简易面罩法：简易面罩适用于缺氧严重而无CO：潴留的患者。 ②贮氧袋面罩：用贮氧袋组在患者症状消失和意识改善方面均优于普通面罩组。③文丘里(Venturi)面罩：治疗低氧血症伴高碳酸血症时选用Venturi面罩。

(3)呼吸机：告使用HDP-D高频通气呼吸机在中毒现场和院前急救时第一时间给予中毒患者高频喷射通气给氧。特别适用于中毒现场和院前急救。该机适用于意识不清，但呼吸道通畅，痰液不多的患者。

(4)便携式高压氧舱：但尚未见应用于ACOP医学临床的报告。

推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级)

3、早期抢救治疗

推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。

4、高压氧治疗

推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)

高压氧治疗压力和次数：

推荐意见：高压氧治疗压力0.20～0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)

5、顽固性低氧血症

推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)

6、亚低温治疗

推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3～5 d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)

7、糖皮质激素

推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。

8、脱水药物

推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级)

9、神经节苷脂：

推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级)

10、 抗血小板聚集剂

推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级)

11、依达拉奉

推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级)

12、 纳洛酮

推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级)

13、毗咯烷酮类

推荐意见：吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级)

七、ACOP预后

1、轻度ACOP患者迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气，对症处理，症状可消失。

2、中度ACOP患者迅速脱离中毒现场，经过氧疗和及时抢救治疗，大部分患者于数日内痊愈，个别患者于症状消失后遗留神经官能症和周围神经损伤，还有个别患者出现迟发脑病。

3、重度ACOP患者来到医院时大多昏迷合并脑水肿、肺水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等，其预后受一氧化碳暴露时间、抢救治疗是否及时、是否有基础病等因素影响。其预后有以下情况：(1)痊愈；(2)遗留后遗症；(3)意识障碍；(4)迟发脑病；(5)死亡。

八、ACOP康复状况判定原则

I、对预后进行量化判定，利用四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指数评分，简易知力状况检查评分(mini-mental state examination，MMSE)，改良的肌张力(ashworth)评分。

2、ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月。康复状况：(1)痊愈，(2)恢复，3)好转，4)未愈。

九、一氧化碳(CO)中毒迟发脑病

CO中毒迟发脑病指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。

1、 流行病学

2、 建立迟发脑病动物模型并进行相关研究

3、 专家共识：以下因素容易发生迟发性脑病：(1)年龄在40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。

4、临床表现：(1)假愈期；(2)发病过程；3)主要症状及体征。

5、主要辅助检查特点

6、诊断标准：(1)有明确ACOP病史。(2)有明确的假愈期。(3)以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。(4)影像学改变：脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。(5)病程长，治疗比较困难。病程一般3～6个月，少数患者病程达1年，遗留不同程度后遗症。国外报告部分患者自愈，国内鲜有自愈报告。

7、鉴别诊断：(1)急性一氧化碳中毒性脑病；(2)多梗死性痴呆；(3)皮层下动脉硬化性脑病；(4)帕金森综合征。

8、治疗：(1)对症支持治疗；(2)高压氧(HBO)治疗；(3)药物：①多奈哌奇、益智药、齐拉西酮、新型非经典抗精神病药，溴麦角隐亭。这些药的应用都有报告，但无RCT研究。②吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。推荐意见：多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，此外有报告其对器

质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病(D级)。③糖皮质激素：推荐意见：DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏询证医学证据，此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染，老年患者糖耐量减低或患有糖尿病，不推荐常规使用(D级)。④巴氯芬(力奥来素)。推荐意见：ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用，原发病好转肌张力改善患者，应及时减量和停药(D级)。⑤氟哌啶醇。小剂量开始，1/4片(0.5 mg)起步，一般0.5mg就可见效，无效可以加量，每次递增1/4片(D级)。

十、预后，

迟发脑病病程长、迁延难愈，目前报告经HBO综合治疗可使大多数患者恢复到生活自理或更好的水平，年龄稍轻者尚可恢复工作能力。病情改善特点：语言增多，行为能力改善，有主动行为能力；恢复一定认知能力；随着病情好转，肌张力增高等锥体外异常表现逐渐趋于正常；大小便也能控制。病情一旦开始转好，其改变每天都可看到，其病情恢复终点因人而异。此病治愈后不会复发。