胃癌肝转移的治疗策略

肝转移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因之一。结直肠癌肝转移肝切除术的作用已经被广泛接受，但是胃癌肝转移肝切除术的意义仍存在争议，对于胃癌肝转移的患者该选择怎样的治疗方式？下面围绕两例胃癌肝转移的病例进行讨论。

病例1，老年男性，胃癌伴肝脏多发转移（3个转移灶），经紫杉醇+氟脲嘧啶+顺铂化疗6周期后，疗效明显，肝脏病灶仅剩1个病灶，病人拒绝接受后续化疗。故行胃癌和肝转移灶同时根治术。术后6个月在肝胃间隙出现新的肝转移病灶，进行了局部肝动脉栓塞化疗，从确诊胃癌进行新辅助化疗到胃癌和肝转移灶同时根治手术，术后再次肝转移到介入治疗，患者获得了18个月的总生存期。目前病情稳定。病例2，青年女性，胃癌伴肝脏多发转移，经8周期泰索帝+氟脲嘧啶+顺铂化疗后，病情未见明显缓解。患者积极要求手术，故行肝转移灶的姑息手术，术后6周出现全身多发转移，病情进展。

肝脏是胃、结直肠癌血行转移的主要靶器官，但由于胃癌和肠癌的生物学特性及解剖特点不同，两者发生肝转移的治疗选择完全不同。结直肠癌通过门脉系统回流入肝脏，有时肝脏可能是结直肠癌转移的唯一部位，所以肝转移灶切除有可能达到治愈目的，其切除率为20~50％，5年生存率达30~50％。而胃癌易发生腹膜转移，其次才是肝转移，胃癌发生肝转移时多已伴有腹膜转移、淋巴结转移，乃至侵及毗邻脏器。只有较少见的胃癌孤立型肝转移，且原发癌的浆膜无累及，也无淋巴结转移者，其术后预后较好。只有10~20％的胃癌肝转移患者适宜肝切除术，5年生存率为0~30％。因此胃癌肝转移的地位远不如肠癌肝转移高。对于病例1 在新辅助化疗有效的情况下选择手术，并达到根治，有一定的意义。但对于病例2仅对肝转移灶行姑息手术，事实证明对改善生存及疗效均无意义。

经慎重选择的胃和肝转移灶同期切除手术有可能改善患者的预后，但要注意适应症的选择，对于单发肝转移灶或局限于肝一叶者或虽累及左、右肝，但结节数目不超过3个，肝切除量不超过5 0 ％，无肝外转移，全身状况能耐受肝切除手术的患者可以考虑根治性手术。原发灶浸润表浅、淋巴转移少、异时性肝转移、单转移灶及假包膜形成和转移性结节分化良好的组织学类型是影响胃癌患者预后的有利因素，与原发性胃癌有关的因子并不是重要的决定性的预后因素。但那些弥漫性肝转移患者，即使行姑息性胃癌切除术都应该十分慎重。虽然有学者认为晚期胃癌患者如出现腹膜播散、肝转移、远处淋巴结转移等情况不能根治时， 行姑息性胃切除可延长患者生存期。但目前更多研究不主张对无梗阻的腹膜扩散患者行姑息性切除术。另外，对于病例1 胃癌肝转移解救化疗有效后，也可选择原有有效的药物进行单药维持治疗。

最近发表在JCO上的胃癌肝转移手术治疗的研究表明，包括同时性和异时性胃癌肝转移切除术，R0和R1切除相比，DFS有所延长，但OS无变化（两者在总生存上没有差异，可能由于R1切除的后续治疗更为积极所致）。而结直肠癌肝转移与胃癌肝转移不同，即使R1切除，仍比不切除预后要好。并且， 大肠癌肝转移只要能完全切除，转移灶数目不是预后的独立因素。

目前公认的胃癌肝转移机制，是通过血源途径转移。但有研究认为，胃癌肝转移可能是通过淋巴途径，并利用动物模型证实了在淋巴管阻塞时可生成淋巴及静脉交通支，提出胃癌肝转移是通过淋巴途径转移的可能性。因此认为淋巴结外侵袭是胃癌、尤其是胃癌肝转移的一个重要的危险因素。对于存在腹腔淋巴结及其他部位转移的胃癌肝转移患者，在手术过程中刻意扩大受累器官、淋巴结转移灶的切除范围并不能改善的生存率。此时也可以选择局部治疗，比如射频消融治疗、肝动脉灌注及肝动脉栓塞化疗。虽然目前尚无文献证明这些治疗方法能够延长患者的总生存期，但在改善症状方面有一定作用。

大量的研究表明，无论是同时或异时性胃癌肝转移切除术的预后均较肠癌肝转移差，这提示我们，通过有效的辅助和新辅助化疗，可能改善胃癌肝转移的预后。但由于欧美胃癌发病率不高，对胃癌研究投入不足，导致胃癌治疗的进展远不如肠癌快。到目前为止NCCN 指南推荐用于新辅助和辅助治疗的方案只有ECF方案，而对包含紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等新药的治疗方案尚未达成一致 。

随着化疗及靶向药物的不断进展，目前治疗晚期胃癌方案越来越多，这些方案用于胃癌新辅助化疗及辅助化疗，将有助于提高胃癌肝转移通过手术获得根治性治疗的可能性，因此，随着临床研究对新一代化疗方案用于晚期胃癌新辅助和辅助化疗（包括靶向药物）的逐渐开展，手术治疗在胃癌肝转移中的地位也会不断提高。胃癌根治术后，选择合适的辅助化疗对预防肝转移有非常重要的意义。