关节置换手术：找准医生 选对假体

主持人：为什么有些人要接受人工关节置换术，目的是什么?

教授：人工关节置换的目的，是为了解决两个问题。第一是解决疼痛，第二是恢复功能。随着年龄增长，人的关节和器官都在老化。关节老化后，尤其是负重关节，如膝、髋关节会发生软骨蜕变，出现变形，导致疼痛。人对疼痛不耐受，就会影响功能。有些人因功能不好，鞋袜都不能自己穿，上下楼也有困难。

主持人：有老人说，关节老化是老年病，老了自然活动不灵活，疼就多坐一会儿，宁愿忍着也不手术。那疼到什么程度，或功能受到何种影响，必须手术?

教授：何时手术要看病人自己的感受，因为每个人对生活质量的要求不同。但随着人工关节的普及，以及生活状况的改变，人工关节越来越被老年人所接受。人工关节最初是从国外引进的。髋关节已有半个世纪的使用历史，膝关节也有三四十年的历史。随着工业发展和技术进步，人工关节置换术取得了极大成功。发达国家做这类手术最多。每年，全世界有150万―160万人换关节，60％左右都在欧美等发达国家。去年，我国据说有将近20万个关节在临床上被应用。

主持人：为什么人工关节在发达国家换得多?

教授：人们的观念不一样。发达国家的社会保险好。人们的生活理念也不同。欧美人认为，我生活一天，就要有一个好的身体质量，关节不疼了，我想干什么就干什么。

过去中国人不认识这个技术。很多老年人觉得七八十岁了，疼就忍着。但这几年，这个观念在逐步转变。一方面在于我们的生活节奏快了，大家都忙。我家也有老人，我整天忙，照顾不上。老人如果疼得走不了路，最多请个保姆。但对老年人来讲，他们最大的幸福不是有人伺候，而是生活能自理。躺在床上等着人伺候，是不幸福的。另一方面，关节疼痛走不了路，身体也会出问题。糖尿病出来了，肥胖了，血压高了。这时就要考虑换关节。

“疼痛走不了500米，要手术”

主持人：手术第二个指征，是不是和疼痛有关?

教授：是的。人对疼痛的耐受力特别低。若真疼得受不了，就要考虑手术。以膝关节为例，衡量实际疼痛，要看行走能力。如果走不了500米，说明他疼得比较重。这也意味着，这人出不了门，只能在家里呆着。

主持人：这说明其生活质量下降了?

教授：是。不管年轻、年老，如果整天在屋里呆着，就要出问题。首先脑子出问题，整天坐着看电视，抬眼看天花板，低头看地板，也没人说话，脑子就不好使了。其次，长期在屋里呆着，体质会下降，也不知道外面发生了什么事情，对生理和心理都有影响。因此，我们把500米作为一个界限。如果能走500米，说明还有一定的行走能力，不建议马上做手术。

在这一基础上，再结合年龄，需要做就做，不需要做就不做，能晚做绝不早做。我认为，生活要分三部曲。第一生活自理。第二要工作和学习，能自力更生。第三是休闲娱乐。如果年龄不到65岁，但已经生活不能自理，也无法外出工作、学习，就会成为别人的负担，应考虑换关节。可是，有的年轻人换关节，是想休闲娱乐，要跳舞旅游。那是不行的。人工关节毕竟是假的东西，一旦出问题就是大事。针对这些人，我会劝其深思和慎重。

“单个关节置换约3万”

主持人：医院使用的膝关节或髋关节假体，有什么样的要求?大概花费多少?

教授：我们用的假体都是北京市医保招标后的产品，质量符合国家规定，价格上下不等。人工关节置换的费用，在各个医生、各个医院都不一样。这和手术者的思维有关。一般控制在一个假体2.5万元，最高在3万左右。按照北京市医保对关节置换术的规定，无论换什么材质的假体，无论患者花了多少钱，只能报销9000元。外地则按照百分比报销。

主持人：您怎么给患者选择呢?

教授：我自己的原则是，根据病人的家庭状况、职业来选择假体。若患者是农村医保自费，我一般控制在一个假体2.5万元左右，稍高一些的在3万多。若是北京市医保或医疗报销比例大的患者，家庭经济条件好一些，就选择高屈膝的假体，3万多。两者的手术效果是一样的。

“根据年龄、经济条件，选择假体”

主持人：您曾比喻自己是个装配工。那对人工关节置换而言，这个“装配工”会在哪些方面影响手术呢?

教授：首先是操作次数。整天干这个，技术自然熟练。其次，如今生产人工关节的公司就像汽车制造商一样，数不胜数，也有奔驰、宝马、蓝鸟等不同品牌。不同公司的操作系统不同，体现在关节置换中，该切多少骨头、该插入多少，就不一样。我基本上只选两个公司的假体，对其特别熟悉，哪一道工序该干什么，了然于心。而且这两种假体基本上能满足大部分病人的需求。

再次，医生要选择一个适合病人的假体。最贵的不见得最好，适合自己的才是最好的。拿膝关节来讲，现在有旋转半月板和固定半月板。年轻一点的患者，我就做旋转半月板，骨头切得少，耐磨程度高，假体的寿命可以长点。若是年轻一点的患者换髋关节，我就建议用好一点的假体，起码是陶瓷头的，耐磨。但老年人就没必要非选贵的，他本身活动少，安装后体现不出价值。

主持人：选择假体的决定权，在医生还是患者?

教授：我有一个观点，病人来了，大夫若说有3万、4万、5万不同价值的假体，让患者自己选一种。这样的大夫不是一个专业大夫。应该是大夫来决定给病人用假体。我在每次术前，都会向患者解释，为什么给你做这个手术，选这个假体。很多人有钱，说你怎么给我安装这么便宜的。我就解释，你用这个假体足够，干吗非花那么多钱。有这些钱，去旅游，多好。

主持人：您刚才谈到，长期会影响手术效果的因素，一个是感染，还有一个是松动。

教授：除了感染、松动，还有外伤。一般手术后一两年内不会出问题，都是三五年后。血源性的感染，大部分起因于糖尿病及老年人的泌尿系统感染。外伤主要是摔倒、骨折。

主持人：术后主要的并发症是什么?风险大吗?

教授：手术并发症各种各样。手术中的并发症很多，包括麻醉意外、神经损伤、脱位，是可能出现的。我们做手术时，这些情况发生几率非常低，但也不是百分百能避免。要保证手术成功，最重要的是麻醉。控制得好，手术就比较方便。其次是手术时间掌握好，手术时间越长、麻醉时间越长，出血越多，意外几率就越大。这是相辅相成的事。

手术风险和手术危险是两个概念。手术要评估患者情况，尤其是老年人，要评估手术把握多大，风险有多大。因为风险是可以采取各种措施来避免的。如血压高的患者，要把血压降到正常范围，这样在麻醉过程中就能控制血压;手术出血要及时输血。这些都是防范措施。如果是手术危险，那就麻烦了。如术前有房颤、频发的室动过速，麻醉就有危险，这样的人可能无法耐受手术，就不要去做。

主持人：总结您刚才所说，不仅要从年龄、体征、检查结果，来判断该不该手术。还有一关，就是能不能耐受手术。

教授：所以70岁以上的老年人要检查很多项目，心功能、超声心动、心电图、血气等。血压高的必须控制到一个水平，太高了根本不能做。

“伤口发红发热，要尽快就医”

主持人：有一位老年患者询问，觉得自己的手术创口好像裂大了。这个正常吗?

教授：应该是正常的。在术前，关节有很多变形、不规则。我们按照常规来做，术后有些骨赘被切除了，就感觉跟原来不太一样。但伤口不会对病人太大影响。

主持人：术后有没有一些异常症状，一旦出现要及时就医?

教授：伤口发红、发热，特别是肿得厉害，有积液，说明有慢性感染，要尽快就医。

“老人练走用习步架”

主持人：有患者换了两个膝关节。他感觉术后，下面和没腿一样，不敢站。为什么?

教授：一般病人手术后都不愿意活动，害怕。其实膝关节没问题。膝关节置换术后，可以马上扶着拐杖，负重站立。

主持人：有一个患者提问，术后练习走路，是否要按照习步架、单拐、双拐、独立行走等环节，分步骤进行?

教授：没有，习步架有四个腿，比较安全。对老年人来说，安全性高，更合适。年轻人可以先扶双拐，然后单拐，扶两个月左右，开始独立行走。这主要针对髋关节术后的康复。

主持人：有单拐双拐的先后顺序吗?

教授：先是双拐，再是单拐，最后扔拐。

“伸直度和屈膝度能指导康复”

主持人：术后判断关节功能，是否要做一些评估，如伸直度和屈膝度。

教授：术前多少度，现在能恢复到多少度，术前伸不直，术后能伸直，就说明手术效果不错。

主持人：这个评估对以后的康复是不是有指导意义?

教授：应该是。

“走路腿酸胀，考虑腰椎问题”

主持人：有患者提问，术后其母亲的屈膝度达到130，但不能走长路，否则还是觉得酸胀、有点疼痛。现在是术后3个月，这种情况正常吗?

教授：3个月要复查。走路多了酸胀，要考虑腰椎问题。还要看关节恢复情况，有没有问题。