微创治疗巨大肝血管瘤新突破

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。如果瘤体较小，无明显症状，可随访观察;如果血管瘤体积较大(≥5cm)，且生长趋势明显或/和产生明显临床症状时，则需要积极治疗。开腹肝切除术是肝血管瘤的传统治疗方法，但创伤大、并发症多、住院时间较长。临床医生实施开腹手术治疗肝血管瘤通常承担着较大的心理压力，因而尝试使用更微创的治疗手段。随着腹腔镜技术的不断改善，外科医生开始尝试采用腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤。然而，腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的技术难度大，控制术中出血是手术的难点和关键。术中出血主要来源是解剖肝门时发生肝外血管出血及断肝时血管出血，处理措施包括降低中心静脉压、Pringle法阻断第一肝门、Ligasure处理直径3 mm血管等。这些方法的学习曲线时间较长，加之肝血管瘤血供丰富，术中操作稍有不当，即可能引发难以控制的大出血。因此，中转开腹率仍较高。

近年来，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗越来越多地用于肝血管瘤的临床治疗，显示了疗效明确、微创、安全等优点以及良好的应用前景。RFA治疗大肝血管瘤(5~9.9 cm)的文献结论较一致，认为RFA可作为治疗大血管瘤的首选方案之一。但是，RFA治疗巨大肝血管瘤(≥10 cm)尚存争议，主要原因是肝血管瘤体积巨大、消融时间过长、易发生消融相关并发症。作者团队将腹腔镜下肝切除和RFA技术相结合，成功完成腹腔镜下RFA辅助瘤体内切除巨大肝血管瘤治疗。

该术式既降低了手术难度，又避免了消融相关并发症。该术式的优势有以下三种：

1、预切线距正常肝组织1.0 cm肝血管瘤组织，消融和切除目标均为肝血管瘤组织，无需处理肝组织内的大血管和胆管，可避免肝内血管和胆管损伤的风险。而文献报道的RFA消融辅助肝切除术的预切线均是肝肿瘤旁的正常肝组织，其不足之处是可能损伤肝内胆管，而导致术后胆漏和/或肝脓肿，消融处理直径4 mm大血管有困难。

2、肝血管瘤预切线经RFA处理后，凝固、碳化、萎缩塌陷明显，形成一条纵行凹陷消融带。应用超声刀沿消融带可实现无血肝血管瘤切除，降低手术难度、缩短手术时间。

3、与单纯RFA治疗肝血管瘤相比，此术式只消融处理预切线，无需消融整个瘤体，明显减少消融时间，避免消融相关并发症的发生。

综上所述，腹腔镜RFA辅助下瘤体内巨大肝血管瘤切除术既降低了手术切除难度，又避免了消融导致的肝内胆道损伤等相关并发症。我们的初步经验旨在为巨大肝血管瘤的微创治疗提供新思路。目前看来，此术式适合治疗外生性、边缘性巨大肝血管瘤，是否同样适用于治疗其他部位的肝血管瘤，尚待进一步探索。

(A) 腹部增强CT显示肝脏左外叶单发巨大血管瘤，最大直径12.0 cm;

(B) 消融预切线血管瘤;

(C) 肝血管瘤被完整切除;

(D) 复查腹部增强CT：肝左外侧叶血管瘤完整切除，无肝血管瘤残留。

(A) 腹部增强CT显示肝右叶巨大血管瘤，最大直径13.1cm;

(B) 消融预切线血管瘤;

(C) 术中超声指引，确定肝脏实质内肝血管瘤的边界(箭头所指为肝血管瘤边界，白色箭头指处为消融后肝血管瘤组织，红色箭头指处为未消融的肝血管瘤)

(D) 复查腹部增强CT ：肝右叶血管瘤完整切除，无肝血管瘤残留。