肠功能障碍的研究进展

肠道是维持机体营养、免疫的重要器官，同时也是体内最大的“储菌库”和“内毒素库”。肠道屏障可因各种刺激而改变,使肠免疫功能受到抑制,肠内细菌移位,内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液,导致多种炎症介质释放,引发和加重失控性炎症反应综合征,而SIRS的发生更加重了肠道损伤,形成恶性循环,最终导致MODS。

近年来，营养支持、肠道康复概念的提出及小肠移植手术的改进使肠功能障碍治疗方面有了新的进展。

1、对肠功能障碍的新认识

20世纪80年代以前，认为肠道的主要功能是消化吸收，因此，临床监测肠功能的指标主要是消化、吸收的程度。80年代以后随着临床研究的深入，对肠道功能有了全新认识，尤其是肠黏膜屏障功能损害和肠细菌易位在导致危重症患者病理生理改变中的显著作用。

在危重症患者中，因肠黏膜受损及肠道免疫系统功能不良,肠道屏障功能被破坏,肠道内的细菌与细菌毒素转移到肠外,并在各器官系统中传播(即发生细菌相互易位,最终导致各器官系统的结构与功能发生变化产生肠功能障碍，而细菌易位及组织的缺血再灌注损伤可导致肠道巨噬细胞和肠相关淋巴组织过度激活;

细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、白细胞介素-8等)及其他介质释放而过度激活中性粒细胞,造成多脏器损伤,最终发展为多器官功能衰竭。

2、肠功能障碍的发病机制

肠道屏障破坏肠道在消化、吸收各种营养物质的同时又能将细菌及其代谢产物通过菌膜屏障抑制于肠道内，在此过程中肠道屏障起重要作用。肠道屏障包括肠道正常菌群、黏膜层、肠道免疫系统、肠-肝轴、防御素(defensins)等，肠道屏障受损后引起细菌、内毒素移位，进而引起肠功能障碍。

胃肠激素水平变化胃肠道作为体内最大的内分泌器官，主要受肠神经系统支配和体液因素影响，胃肠激素是调节胃肠运动的重要因素，可经血液循环作用于胃肠道平滑肌细胞相应的受体或通过肽能神经释放神经递质进行调节。此外，胃肠肽在中枢神经水平或通过自主神经系统影响胃肠运动。危重症患者胃肠激素分泌紊乱，导致肠蠕动减慢，肠道内细菌过度生长和易位，使肠道中的毒素吸收增多，进而出现肠功能障碍。

谷氨酰胺代谢紊乱谷氨酰胺为非必需氨基酸，在肌肉组织中,游离谷氨酰胺占游离氨基酸总量的61％,在血中则占血浆游离氨基酸总量的20％，因此,它也是体内含量最多的氨基酸。谷氨酰胺重要的生理作用:提供氮源;是蛋白质合成的重要前体;是DNA和RNA合成的前体;为胃肠道黏膜和免疫细胞提供代谢能量。

胃肠道黏膜细胞能量的80％由谷酰胺提供。同时直接供能于淋巴细胞等免疫细胞。在剧烈运动、创伤、感染等应激状况下,机体对谷氨酰胺的需要量大大超过机体合成谷氨酰胺的能力,体内谷氨酰胺大量分解利用而减少,需额外进行补充,否则将造成蛋白质合成障碍、小肠黏膜萎缩、肠道免疫功能低下。

同时,机体的分解代谢超过合成代谢，机体对谷氨酰胺的利用量远远超过了合成量,血液和组织中谷氨酰胺含量降低,组织细胞内贮存的谷氨酰胺大量动员释放,以维持谷氨酰胺库的代谢循环。此时若无外源性谷氨酰胺的及时补充,谷氨酰胺代谢紊乱持续下去,受损肠壁得不到修复,情况会进一步恶化,肠道内细菌和细菌毒素经受损肠壁进入循环系统,散布到全身,最终导致肠衰竭。

细胞凋亡细胞凋亡是一种由基因调控的、主动的、耗能的细胞死亡形式,在上皮细胞生物学中是一个重要的生理过程。正常胃肠黏膜上皮细胞更新是通过凋亡与有丝分裂的协调来完成的。胃肠功能障碍是各种原因所致的胃肠黏膜损伤的结果,凋亡失控与胃肠功能障碍的关系密切,各种病因可通过调控凋亡基因的变化和不同信号转导通路使胃肠细胞凋亡增加或减少,损害胃肠黏膜屏障的完整性,进而造成胃肠功能障碍。

3、肠功能障碍的治疗

在危重症患者中，胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。及早治疗胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。

治疗原则有:

(1)积极治疗原发病,调整内环境的稳定性,改善血供与氧供;

(2)最佳的营养支持;

(3)肠道康复;

(4)重建肠道的连续性,必要时进行小肠移植。

营养支持历来对肠道疾病患者除给予药物治疗外,多采用肠外营养或要素膳来维持病人的营养需要。理由是此时胃肠道中没有食物需要消化吸收或食物不需要消化就可直接吸收,既可让小肠代谢负担减轻,活动减少,使胃肠道得到休息,又可减少胆液与胰液的分泌,减轻消化液对肠黏膜的损害。

研究表明这种观点是错误的，长期肠外营养(PN)出现的弊病有:

(1)中心静脉或锁骨下静脉置管输液带来的感染、出血、组织损伤等并发症。感染使黏膜及黏膜下水肿、耗氧量增加、免疫功能降低等,进一步加重肠衰竭。

(2)高营养代谢的肝脏毒性反应:肠衰时与肠外营养相关的肝损伤(PNALD)。发生PNALD的机制有生理学和PN相关的两方面因素:

①肠切除后发生的SBS(一般指小肠切除200cm)失去了胆酸肠肝循环作用,胆囊收缩和回肠再吸收胆酸功能降低;

②重复发生的脓毒血症事件与PNALD密切关联;

(3)炎症、细胞因子抵制胆汁生成并增加肝细胞纤维化;

(4)肠切除后相关淋巴样组织减少,免疫储备功能下降;

(5)细菌过度生长和滞留,大量未结合胆酸和对肝有毒性物质运输到肝脏,引起肝细胞损伤;PN营养成分过量,供应热卡的糖、脂肪、甲硫氨酸等含量过高,也是PNALD原因之一;

(6)长期肠道处于饥饿状态出现上皮细胞退化、黏膜萎缩、酶活动减低、血流减少致屏障功能降低,细菌易位发生。因此,对于危重症患者，肠道功能完全丧失时,尽早实行肠外营养支持;当肠道有功能时尽早经鼻十二指肠管进行肠内营养,或部分肠外、肠内营养;口服能耐受时尽早口服或经胃管营养。

肠道康复 危重患者的肠内营养多在接受医疗处理 24～48h后，呼吸、循环紊乱已经得到纠正，内稳态已进入稳定状态,自噬消化作用(autocannibalism)消退之后，如条件许可(腹胀减轻、肠鸣音改善或恢复)除尽早恢复肠内营养外,积极改善和维护黏膜屏障。