腹腔镜在胰腺疾病中的诊断与治疗

早在本世纪初，腹腔镜就在临床上用于腹部疾病的诊断，直至60年代，腹腔镜在诊断肝脏疾病、腹水性质、腹膜转移性肿瘤等方面得到广泛应用，1972年Meyer Burg就将腹腔镜应用于胰腺疾病的诊断[1]。由于诊断手段有限，腹腔镜在胰腺疾病的诊断作用有限。自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除以来，腹腔镜从诊断向治疗迈向了革命性的一步，临床适用范围越来越广。随着腹腔镜手术技术与器械的不断发展，特别是腹腔镜超声的应用，腹腔镜又逐渐应用于胰腺疾病的诊治中。

腹腔镜胰腺疾病诊断

一、术前准备：同剖腹探查手术的准备。术前禁食12小时、备皮、术前常规胸片和EKG、清洁灌肠、放置胃管、给予镇静剂和阿托品，同时严格掌握腹腔镜检查禁忌证。

二、器械：除各项常规器械外，以下器械尤为重要

（一）30°或45°视角的腹腔镜。

（二）腹腔镜B超探头（7.5MHZ, linear array）：用于诊断胰腺表面与间质的肿瘤及肝内转移、血管浸润、淋巴转移等。

（三）活检钳、穿刺针：在直视或B超引导下对原发灶或可疑转移灶进行活检，明确病理。

二、体位：多采用仰卧位，转动手术台，可看清肝、脾的全貌。若病人有腹水，则吸出腹水，充以等量的气体。

四、麻醉：多采用全身麻醉。目前国外已有在局麻下用NO代替CO2气腹行腹腔镜探查的报道，在Moscow和Tbilisi Oncological Centers，大多数的诊断性腹腔镜探查已在镇静剂和局麻下进行，全麻多用于小儿腹腔镜诊断及多数腹腔镜手术[2]。与全麻相比，局麻有以下好处：避免全麻可能引起的并发症，术中能与患者保持接触，创伤小，有利病人早日康复。

五、基本操作步骤：

脐下Veress针穿刺，注气3-4L，压力2Kpa(15mmhg)左右。于脐下及左右锁骨中线与肋缘相交处分别戳孔置入10mm套管针及各种操作器械，于胃结肠韧带电灼一小孔，置入30°或45°腹腔镜镜头，进入小网膜腔，可见到胰腺。也有人经小网膜孔置入镜头，可清晰见到胰体及胰尾，胰头不易见到，可用探棒探测，当发现可疑病变时可用探条进行触诊，在直视下细针穿刺，抽吸作细胞学检查，我国张锦坤等用此法检查12例，有10例获得成功，其中胰头癌1例，胰体癌1例，慢性胰腺炎4例，局限性囊肿1例，正常胰腺3例[3]。在对病灶进行视诊后，可通过胰腔1-2cm的迷你切口，用手指进行触诊，评估病灶大小、质地、活动度。随之，顺次探查相邻器官，如结肠、十二指肠、肝脾胃、门静脉、肠系膜上下血管根部、腹腔及远处盆腔有无转移，术中多辅以B超明确诊断，检查全过程可以电视录像以记录。

腹腔镜检查后，病人应住院观察48小时。在最初4小时，每1/2小时检查一次，切口观察2-3天，5天以后拆除缝线。若行肝、胰组织活检，则应观察有无出血或胆漏、胰漏。

腹腔镜探查与开腹探查相比，具有以下优点：视觉效果好，能获取相同甚至更多的资料，痛苦少，花费少，疤痕小，手术危险性小。其缺点是：腹腔镜为二维成像，且只能看到脏器的表面，无法对深层结构进行触诊。因此，它虽然能减少剖腹探查的频次和危险，但不能完全替代剖腹探查。

与CT、US、MRI等相比，腹腔镜通过优质光源系统、摄像录像和电视系统有良好的视觉效果，可以直接看到肝脏胰腺和腹腔表面小于1mm的病变，这样小的病变是任何影像检查都无法确定的。根据一些前瞻性研究，US、CT、MRI等技术对腹腔内转移肿瘤诊断的敏感性只有79％-80％，且这些检查方法的缺点是有假阳性。US和CT检查的假阳性率在20％，而核素扫描则超过30％。由于肠内气体的干扰，US和CT检查有10％-25％不能得到满意的效果。实质脏器的转移病灶若小于1cm，无论US、CT还是核素扫描均有可能漏诊。对于小肿瘤，特别是腹膜表面的小肿瘤，诊断灵敏度极低。而腹腔镜检查对于确定腹腔内转移灶可达到96％，是CT和US等影像检查方法的补充。即便1mm的腹膜种植结节，腹腔镜也能看到，并可作组织活检，使诊断阳性率及特异性达到100％。然而对于确定肝转移灶全貌，US较腹腔镜更为灵敏，因此若两种方法联合应用必能提高诊断的准确率[4]。通常肝脏转移灶经US和CT提示，腹腔镜可进一步确定。

由此可见，腹腔镜作为一种诊断技术，有其特有的优点与缺点，不能完全代替其它技术，而更适合成为其它技术的补充。同时在腹腔镜检查过程中，融入其它的诊断技术可大大提高对胰腺疾病诊断的正确性。

（一）与腹腔镜超声技术联合应用

腹腔镜B超（LUS）与传统的B超（US）及内镜B超（EUS）相比，不仅能在直视下探测到目标中＜1cm的肿瘤，而且能在直视下深入探查肿瘤与相邻淋巴结、血管及周围脏器的关系。同时它还是评估肝内转移性肿瘤的重要工具。Champault G的报道表明，在用US、EUS、CT和LUS对胰腺癌患者进行评估中，LUS可以发现其他诊断不能发现的约15％-30％的微小转移灶，从而可改变这部分患者的治疗计划[5]。由此可见，LUS与其他超声技术相比有其特有的优势：即探测目标明确，活动范围大。且弥补了腹腔镜缺少触觉，不能发现胰腺间质病灶、肝转移及血管浸润的缺陷，同时腹腔镜也弥补了超声的缺陷，即在直视下能准确发现肝脏表面、及远处腹膜、甚至深达盆腔1-2mm的转移灶。

（二）腹腔灌洗

在腹腔镜探查下，在肝下间隙注入0.9％NS100ml，晃动患者腹部，倾斜手术台，使液体充分与周围组织接触，并在直视下抽吸液体，样本离心后，作细胞学检查。胰腺癌患者之所以预后差，远期存活率＜1％，与胰腺肿瘤早期就有癌细胞脱落入腹腔种植有关。细胞学检查阳性：提示应早期进行腹腔内化疗，为能否手术治疗提供了一个参考，同时也暗示患者愈后差，远期存活率低。

（三）穿刺

在腹腔镜直视下能对胰腺原发病灶及周围可疑转移灶进行精确的活检，但值得一提的是，我们不主张对没有发现转移灶，但可疑为胰腺癌的原发灶进行活检。已有许多研究表明，对癌组织活检，会增加癌细胞脱落、腹腔种植、及开窗部位转移的机会，从而使这部分原来能行手术治疗的病人丧失手术的机会。若术中误对癌进行活检，术后可加行腹腔放疗，以减少转移机率，而对原发癌诊断较为明确，周围组织发现可疑转移灶者，可活检明确病理，为能否手术提供可靠依据。

目前，用一般常规方法即能明确诊断多数胰腺疾病。腹腔镜主要用于术前对胰腺癌进行分期评估，即分为2期：能手术切除的和不能手术切除的癌。

为明确肿瘤分期，在术中探查时，我们一般将以下指标作为癌不能切除的指征：1.病灶≥5cm 2.有肝脏、腹膜等转移灶3.癌向周围组织浸润（十二指肠、胃、胆总管、后腹膜、肠系膜动脉）4.大血管的浸润与包裹（如门静脉、肝动脉、腔静脉）。

对于这些不能行癌切除的患者可在腹腔镜下行内转流术或姑息治疗，在以后的篇幅中，我们会进一步介绍。

众所周知，胰腺癌是所有恶性肿瘤中预后最差的疾病之一，在诊断时，有45％的癌已有远处转移，40％的癌已局部扩散，不能手术，只有15％的癌是可以切除的[6]。以往CT、B超和血管造影，虽都能对此进行评估，但其正确率是相当有限的。Fuhrman M等报道的最高的薄扫、增强CT的确诊率也只有88％[7]，对于肝脏表面及腹膜的小肿瘤常难以发现，而腹腔镜不仅能发现肝脏表面及腹膜的1-2mm的转移灶，甚至还能发现连常规剖腹探查也不能发现的深至盆腔的转移灶。据统计：27％的胰头癌及65％的胰体、胰尾部癌有腹膜及肝脏表面的转移，因此用腹腔镜对胰腺癌进行正确的分期，可改变原先的治疗方案，避免无谓的剖腹探查，减少手术风险及术后并发症的发生，以及创伤对免疫系统的抑制而引起肿瘤细胞的迅速扩散，对于一些患者，尤其是不能行胰十二指肠切除术及不需行旁路手术的患者，可减少痛苦，提高生活质量。

目前一般联合应用腹腔镜与LUS对胰腺癌进行分期，大量文献报道了这是明确胰腺癌能否行根治手术的最好方法。Emery报道的90例患者中：先用腹腔镜对肿瘤进行分期，能手术切除的有36例，不能手术切除的有41例，难以判断的有13例。在这41例不能切除的癌中，10例有肝脏转移，15例有血管浸润，腹膜肝外转移9例，腹腔或门脉淋巴结转移7例。随之，用LUS对病人再次探查，分别证实腹腔镜对36例能切除，及4例不能切除的肿瘤诊断正确性。对于13例难以分期的癌，发现其中8例不能切除，包括3例门静脉广泛转移，3例肠系膜上血管广泛转移，1例远端腹腔及腹膜转移，1例肝动脉的转移，只有5例能手术切除。通过剖腹探查，又明确5例中4例是可以切除的，1例有腹腔动脉丛的浸润[8]。可见，联合应用LUS大大提高了腹腔镜对肿瘤分期的确诊率，尤其对于血管的浸润及肝内转移灶有着相当大的帮助。该研究表明，两者联合应用可使诊断的灵敏度达到100％，特异性达到98％，正确率达到95％，与原先CT最高确诊率88％相比，这是一个相当大的进步。

最后 ，我们要说的是，腹腔镜作为一种诊断技术，有其优点，即良好的广阔的视觉效果；也有其缺点：即缺少触觉。与其它技术相结合虽能弥补相互不足之处，但也会带来一些新问题，如：穿刺后腹腔种植及开窗部位的转移等。所以也有人反对用腹腔镜对胰腺癌患者常规进行术前评估。在大力提倡无损伤检查的今天，我们仍建议以CT，B超为一线诊断方法，腹腔镜与其它多种技术联合应用为辅；但需值得一提的是腹腔镜辅以其它技术对胰腺癌能否切除所作出的正确评估是CT，B超所不能匹及的。在科技日新月异的今天，作为一种新技术的崛起总有其利弊二面。腹腔镜应用于疾病的诊断，尤其是胰腺疾病的诊断，在我国尚处于起步阶段，在其发展道路上有许多问题值得我们共同探讨与研究。

腹腔镜胰腺疾病治疗

自从1987年法国Mouret首次将腹腔镜技术成功用于切除第一例胆囊后，腹腔镜已被迅速推广到普外科的各种手术中。近10年来各类手术，尤其是腹腔镜胆囊切除术在我国已有很大的发展，而胰腺手术由于技术难度大，故开展不多。目前腹腔镜胰腺手术主要有以下几种：胰腺切除术、胰岛细胞瘤切除术、胆囊胃空肠吻合术、假性囊肿内引流术、坏死性胰腺炎清除坏死组织加腹腔引流术。简介如下：

一、器械：以下是一些主要操作器械

45° 视角腹腔镜、腹腔镜超声剪（可选）、无损伤抓钳、有齿抓钳、持针钳、右弯钳、右弯剪、电凝直止血钳、施夹器、体内体外打结器、结扎推进器、Endo-GIA(30mm)、腹腔镜超声设备（可选）、内囊袋。

具体器械可随个人习惯而有所不同。

目前大多数摄像设备已能满足手术的要求，但如能采用3-CCD的摄像头将能提供更好的视觉效果。建议使用45° 视角的腹腔镜，但手术也能在30° 视角的腹腔镜下进行，0° 视角的镜头与胰腺较平行，不能很好的满足手术的需要。腹腔镜超声设备虽然价格昂贵，但能辨别胰体中的小肿瘤，为手术提供良好的定位。另外，超声刀的应用可对组织进行精确切割与及良好的凝血，减少对组织的灼伤与粘连，少烟少焦痂，使手术保持清晰的视野。

二、病员的选择：

手术对象主要是胰尾及远端胰体良性囊性变者。术前对于肿瘤良恶性的评估是至关重要的。一般CT，B超能对此作出正确的诊断，通常术前不作血管造影。偶尔，在术中怀疑恶性肿瘤者，应立即中转开腹。到目前为止，还没有文献支持对胰腺癌患者行腹腔镜手术。

此外胰腺内分泌瘤，即APUD瘤，多数为胰岛细胞瘤，其80％为良性，60-70％为单发，诊断不难，但定位相对困难。血管成像，只能对其中35-75％的肿瘤进行定位。如果血管成像失败，可于脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等各段血管抽取血样，分测各段静脉内的激素浓度，明确定位。术前CT，B超对定位作用较小，一般只能显示1cm以上肿瘤，若术中能用腹腔镜B超对其进行探查，则将非常容易发现这些小肿瘤。即使血管成像明确者，也应用B超再次定位，毕竟这对于指导治疗有重要意义。

三、操作人员的培训：

操作者需有传统开腹胰腺手术的经验，对胰腺的解剖有彻底的了解，同时需有多年腹腔镜外科手术史，能熟练的行腹腔镜胆囊切除术，必需能用双手同时操作器械，以满足术中缝针及打结的需要，同时需熟悉30° 或45° 视角腹腔镜的使用。第一次手术时，如有可能最好请具有腹腔镜胰腺手术经验的外科医师现场指导。

四、手术室的配置：

如图1：患者采用经改进后的截石位。主刀者位于二腿之间，扶镜者及监视器位于手术台右侧，一助及洗手护士位于手术台左侧。手术台以20° Trenlenburg位放置。另用沙袋垫于患者左肩背部，使左胸抬高约20° 。

五、手术操作：

（一）腹腔镜胰腺切除术，主要分为三种：

1、胰体尾部切除、脾切除术

2、保留脾脏的胰体尾部切除术

3、胰头十二指肠切除术。

1、胰体尾部切除、脾切除术：

常规脐下Veress针穿刺形成气腹，置入套管针(10mm)及45° 视角腹腔镜。其余4个套管针(10mm)在直视下置入。

在双手操作下，在分离组织前对腹腔进行完整的探查。并对脾、胃、结肠的毗邻关系进行评估。打开胃结肠韧带进入小网膜腔，如有出血可用电灼或钛夹止血。如术中发现有胃或结肠的粘连提示可能是恶性病变，应中转开腹。如周围组织无浸润粘连可继续手术。用电凝剪剪开胰腺下缘的腹膜，暴露胰腺。脾动脉位于胰腺上缘，遇及迂曲的脾动脉，可能至完全分离腹膜后才能发现。用施夹器双道钳夹离断脾动脉，继续从胰腺及肿瘤处钝性分离腹膜至脾脏，用电凝钩分别离断脾胃韧带，脾膈韧带。用任一钝器轻抬胰腺，插入Endo-GIA(30mm)。

沿肿瘤边缘及原先断离脾动脉处钳夹胰腺，视胰腺大小不同可多次钳夹断离，同时清除周围血供不佳的胰周组织。断离胰腺后，可分离脾胃韧带，其血管可根据情况通过打结、施夹、Endo-GIA、超声刀等方法进行断离，持续分离至膈，包括胃短动脉。残余的脾胃韧带，可用电凝或施夹后分离，彻底游离脾及远端胰腺。

置入一坚实的内囊袋，于其外面涂以水溶性润滑剂，以协助取出标本，将标本轻轻置入内囊袋，捣碎后收紧带口，从左上腹取出，最后用生理盐水盥洗腹腔，于胰腺残端置入引流管，关闭开窗部位。

2、保留脾脏的胰腺远端切除术：

进入小网膜步骤同前，而分离胰腺的过程略不同。保留脾脏主要适合内分泌性肿瘤及良性囊腺瘤。对于胰岛细胞瘤，术前定位是关键。如果术前定位有困难，可术中用腹腔镜B超来寻找这些小肿瘤。如果瘤体容易看见，条件允许，可保留胰腺切除瘤体。定位明确后即可双手操作，用电凝剪剥离肿瘤，沿切口旁用细丝线作褥式缝合后再间断缝合，最后于胰床放置腹腔引流管。

3、胰十二指肠切除术：

已有一工作小组报道了三例保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术（慢性胰腺炎、壶腹部肿瘤、胰腺癌各一例）[9]。消化道的重建遵循开腹术，包括胆道、胰腺及十二指肠的吻合。虽然，在技术上是可行的，但并没有体现腹腔镜手术的优越性，因胰漏和胃排空延迟住院时间反而延长。目前这方面的手术尚处于试验阶段，而且缺少有关长期随访的报道。

（二）胰岛细胞瘤切除术：

具体操作同保留脾脏的胰腺远断切除术，在此不再赘述。

（三）胆肠及胃空肠吻合术：

主要用于对胰腺癌不能切除的病人行姑息性手术，对这类患者应选用创伤最小，并发症最少，而对病人最有意义的手术。

全麻下取仰卧位，脐下穿刺形成气腹，如图1分别置入套管针。穿刺胆囊，抽出约50ml胆汁后注入造影剂，胆道造影证实胆囊管开放后，分别选取合适的胆肠及胃空肠吻合口，切开后，分别置入30mm的Endo-GIA及60mm的Endo-GIA(或30mm′2)加以缝合，残端用3/0缝线加以缝合。

M Rhodes等用此法成功用于10例患者中。术后平均成活201天，高于以往开腹术平均成活150天[10]。

（四）假性囊肿内引流术：

假性囊肿应首选内引流术。国外已有很多在腹腔镜下行囊肿胃造瘘术的报道。其操作步骤与开腹术相似：在形成气腹后，用带有气囊的套管针(12mm)于胃底贲门或相应部位置入胃腔，气囊冲气后回抽套管针，使胃壁紧贴腹壁充分暴露胃腔。同时通过胃管注入空气，于胃腔内置入腹腔镜头，可见胃后壁突出的肿块。用腹腔镜B超探查最佳引流部位，穿刺囊肿，并用电凝钩扩大开口，用Endo-GIA加以缝合。最后，抽出气囊，再次用Endo-GIA关闭胃壁切口。

（五）急性坏死性胰腺炎引流加坏死组织清除术：

一般选用三个套管针(10mm)进行手术，在形成气腹后，打开胃结肠韧带，可见胰腺充血水肿、被膜下出血或灰黑色坏死灶。在抽取渗液作细胞培养后，切开胰腺下缘腹膜及十二指肠降部外侧腹膜，用抓钳清除所有坏死组织及可以剥除的纤维蛋白假膜。反复灌洗腹腔及胰外间隙至清洁为止，于相应胰床处置单腔或双腔管2-3根引流，如图6。此法与开腹术相比视野好、出血及对胰腺损伤小、术后并发症少，但技术难度高，尤其对需行“三造瘘”者，且若引流管放置不当，可引起腹腔内感染扩散。因此，需严格把握手术指征，谨慎操作。

综上所述，腹腔镜技术正被运用到各种胰腺疾病的诊断与治疗中。因其操作复杂，技术要求高，在我国开展不多，而在国外由于开展早，目前已有一定的发展。我们有理由相信：随着我国各种腹腔镜手术的不断开展，外科医师技术经验的不断积累与提高，我们的腹腔镜专家们也必能凭着自己的智慧与双手，在胰腺疾病的腹腔镜诊断与治疗上开创出一片更为宽广与美好的前程。