甲状腺手术与声带麻痹

随着甲状腺手术切除范围的扩大，手术并发症也随之增加。声带麻痹导致的声音改变多可由对侧声带代偿，这一并发症常被忽视。本文综述甲状腺手术与声带麻痹的研究进展。

1、喉的解剖

甲状腺外科医师应全面熟悉喉的解剖。喉由甲状软骨和环状软骨经环甲关节连接组成。声带位于喉腔内甲状软骨中份，前缘附着于甲状软骨内面前缘的中份，后份附着于环状软骨后缘的杓状软骨上。杓状软骨向侧方旋转时声带外展，开放声门，向中间旋转时声带内收，关闭声门。甲杓肌是构成声带的主要成分，是调节声带内收的主要肌肉，后面的环杓肌则是主要的外展肌。环甲肌位于喉下部的表面，收缩时使甲状软骨在环状软骨表面向前倾斜，从而引起声带紧张。

喉返神经(recurrentl aryngealnerve，RLN)的运动纤维支配除环甲肌外所有的固有喉肌，感觉纤维支配声门裂以下的喉黏膜、食管上段和气管的感觉。喉上神经内支支配声门裂以上的喉黏膜感觉，喉上神经外支支配环甲肌的运动。声音是气流通过部分关闭而紧张的声带呼出产生的。音域是通过环甲肌的收缩使声带紧张来实现的。因此，任何可导致声带运动障碍的情况都可导致声音改变。

2、RLN损伤或声带麻痹的发生率

甲状腺手术后RLN损伤或声带麻痹差异较大。Jeannon等的综述发现暂时性和永久性RLN损伤率分别为9.8％和2.3％，而永久性RLN损伤率则从0％～18.6％不等。Bergenfel等的资料显示，术后即刻声带麻痹发生率为4.3％。Dralle等对文献复习，发现暂时性和永久性RLN麻痹率分别为0％～7.1％和0％～11％，术中通过视觉辨认与否的神经损伤率无差异，而采用术中神经监测可降低RLN损伤率。英国BTA的资料显示RLN损伤率为2.5％。

sevim发现甲状腺癌的手术范围与RLN损伤密切相关，甲状腺次全切除或全切除、甲状腺再手术全切及颈部淋巴结清扫者的暂时性和永久性RLN损伤率分别为5％/3％，7％/3％和24％/17％。覃谦等发现是否解剖RLN与其损伤率密切相关，解剖组暂时性与永久性RLN损伤率分别为1.49％/0％，未解剖组暂时性与永久性RLN损伤率分别为6.03％/2.16％。然而，这些报道并没有常规进行术前及术后的声带功能检查，因此并不能真实反映RLN损伤率。

3、甲状腺术后声音改变的原因

甲状腺术后声音改变是由许多因素引起的，神经损伤是最常见的原因，可以是直接的机械损伤、热损伤或去血管性损伤。Hartl等总结了可引起甲状腺术后声音改变的原因：

①神经损伤。包括RLN和喉上神经外支的损伤，导致神经失用症、轴索断裂和神经断裂等。

②气管插管相关性损伤。声带损伤或水肿;环甲关节移位等。

③局部非神经性因素。肌肉结扎造成的损伤或去神经性损伤;喉周围的非RLN、非喉上神经的神经丛损伤;局部的疤痕或喉的固定;手术导致的环甲肌的损伤等。

④其他巧合的声音改变的因素。比如病毒感染等。

4、神经损伤后和声带的病理改变

（1）神经损伤后的病理改变

神经损伤的病理改变与损伤程度相关。挤压等造成神经的轻微损伤引起神经脱髓鞘改变，出现传导功能的一过性障碍，称为神经失用症，6～8周后可自行恢复。更严重的损伤：

①压榨、牵拉或缺血等可造成髓鞘损伤，神经轴索断裂，这种损伤靠神经纤维的再生修复，但修复常发生错乱，导致声带肌肉收缩与声门的运动不协调;

②切割导致的断裂、十分严重的压榨伤或牵拉伤，引起神经内膜、神经束膜或神经鞘膜的断裂，导致神经断裂，神经修复靠轴突的增生来实现，但这种增生是不完全的或是缺失的，且轴突的再生非常缓慢，难达到完全修复，易出现永久性声带麻痹。Chi等发现肿瘤浸润麻痹的RLN仍有残余的有功能存在，将其切除后声嘶进一步恶化和出现声带的萎缩。

（2）声带的病理改变

RLN损伤早期，声带位于旁正中位，麻痹的声带对声音的影响可因声带水肿而抵消，随后声带开始萎缩，使声音受影响。随时间推移，声带因萎缩而呈弓形，可能位于侧方，不能关闭声门，声音嘶哑加重。最终声带的位置和能否恢复是由损伤的严重程度决定。双侧声带麻痹后双侧声带均处于旁正中位，但运动障碍，导致气流部分受阻，而表现出呼吸双向的喘鸣音和呼吸窘迫。喉上神经损伤后导致声门后角向损伤侧旋转的角度较小，损伤侧声带弓形改变很小，易在喉镜检查时被忽略。

5、声音改变与声带功能的分离

（1）声音改变而无声带麻痹

甲状腺手术后可有主观或客观的声音改变，而声带运动是正常的。最典型的主观表现是说话疲劳和发高音的困难，研究发现即使没有声带麻痹，也有30％～80％的患者抱怨有声音的改变。客观的改变有基础音频和音广度的减低，可发生于术后没有声带麻痹的患者。Pereira等研究发现，非复杂的甲状腺手术后4年仍有28％的患者有非特异性声音改变。

尽管RLN的大体形态是正常的，为什么还出现声音改变呢?可能的机制为亚临床的RLN、喉上神经外支功能障碍。也可能与气管插管导致的声带或喉的损伤、直接的环甲肌损伤、手术导致局部肌肉的去神经损伤、疤痕压迫，还可能由于同时发生的非甲状腺病变导致的声音改变等。

（2）声带麻痹而无声音改变

声带麻痹可能没有明显的声音改变。在术后早期，由于插管导致的声带水肿可能抵消了声带麻痹对声音的影响。在后期，由于多种原因，包括麻痹声带的残余功能、位置及对侧声带功能的代偿等，患者仍可能是没有症状的。永久性声带麻痹的症状也可因对侧声带代偿而改善，由于没有进行声带检查而被解释为麻痹的声带功能恢复了。Sittel等研究98例声带麻痹发现，20％患者的声音是正常的，其余的有8％恢复了正常。

6、声带和神经功能的评估

（1）术前声带检查

所有甲状腺手术患者均应行术前声带功能检查。由于1/3的单侧声带麻痹患者是无症状的，有研究发现术前声音改变对预测声带麻痹的敏感性从33％到68％不等，因此，不能用声音的改变来判断有无声带麻痹。术前的声带麻痹大多是肿瘤浸润或手术损伤所致。Randolph和Kamanj发现术前RLN麻痹对预测甲状腺癌的敏感性为76％，特异性为100％。此外，术前的声带检查可发现先天性声带麻痹，如不做术前检查，术后出现声音改变常误认为手术所致。

NCCN指南指出术前声带麻痹是甲状腺结节为甲状腺癌的高危因素，并推荐对甲状腺乳头状、滤泡状癌、许特尔细胞癌和髓样癌患者进行术前声带检查，而没有推荐对未分化癌的检查。英国甲状腺协会(BTA)指南则推荐对术前有声音异常的患者和甲状腺癌患者进行术前声带检查。

2009修订版的美国甲状腺协会(ATA)指南并没有建议对所有的甲状腺结节患者进行术前或术后的声带评估。可见，BTA和ATA对甲状腺术前是否行声带检查持不同观点，笔者所在单位近10余年来对所有的甲状腺手术患者术前都常规开展声带功能检查。

（2）术中神经监测

传统认为术中直视下显露和保护RLN是避免术后声带麻痹的有效手段。近年研究发现术中RLN监测对神经保护和预测术后声带麻痹有重要意义，Cluang等采用术中神经监测可及时发现神经损伤的原因，并可显著减少术后声带麻痹的发生率，并提出了甲状腺术中神经监测的标准操作。

Serell等对RLN的术中研究发现右侧有25.7％、左侧有22.9％，8.9％双侧同时有喉外分支，并发现RLN的运动纤维存在于RLN喉外分支的前支而非后支。Casella等也发现RLN的喉外分支是发生术后声带麻痹的危险因素，1％的患者有三叉喉外分支。尸体解剖发现，喉上神经也有分支的情况。因此，术中还必须对RLN喉外分支及喉上神经外支的分支仔细辨认和保护。

（3）术后声带评估

声带功能和声音的分离是由多个因素决定的。仅靠术后的症状评估不足以真实反映神经的功能状况，声带检查可明确声音改变与RLN功能的关系，如外科医师要对手术效果做出客观评价，术后的声带评估则是必不可少的。有数据显示，如术后常规行声带检查，则术后声带麻痹的发生率比仅对有症状者行检查增加了一倍。目前术后声带检查临床应用率是相当低的，多中心的资料显示仅21.5％。现有的诸多指南中只有BTA建议对术后声音改变超过2周的患者行术后声带检查。

7、声带麻痹的治疗

医源性RLN损伤是术后声带麻痹的主要原因，甲状腺术后出现的声带麻痹都应积极处理。外科医生应结合手术前后声带功能检查和术中的神经监测，对术后声音改变的原因和机制作出精准的判断，若术中发现或术后判断为RLN的横断性损伤(切断、结扎或缝扎等)，术中应进行及时修复或术后及时再次手术探查修复神经或减压处理。

如确定RLN是完整的，有自行恢复的可能，且患者能耐受误吸和呛咳，则建议一年的等待期，让其功能自行恢复，同时每3～6个月观察神经功能恢复的情况。发音困难严重影响生活质量也是手术适应证。12个月后仍不能恢复的永久性RLN损伤也需手术治疗。喉成形术和同时杓状软骨内移术是目前治疗甲状腺术后声带麻痹的标准手术。

8、小结

甲状腺术后的声音改变较常见，由于术前术后没有常规行声带检查，因此文献的报道远低于实际发生率。为更全面评估甲状腺手术质量、为患者提供更完整的、安全规范的甲状腺手术模式应成为本学科发展的方向。因此，只有通过术前术后的声带评估与手术过程中的神经监测分析，才能明确术后声带麻痹的原因和机制，为避免声带麻痹采取有效措施和补救措施。