结核性脓胸的外科治疗

结核包裹性脓胸是结核性胸膜炎、结核性脓胸经内科积极的抗结核治疗、反复胸穿或置管引流后不能完全吸收的转归局限病灶，多在治疗半年后形成，胸部CT检查可明确诊断，部分病人可同时伴有相应部位的胸壁结核和发生外穿性脓胸，病灶难以彻底吸收或钙化痊愈，迁延不愈、复发率高。对内科积极治疗后不能彻底吸收或钙化的结核转归病灶外科适时手术干预行结核病灶清除及纤维板剥除术应为最佳的治疗选择，手术时机多在有效抗结核治疗半年以上，慢性脓胸已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；胸廓塌陷,肺内无广泛病变，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸膜纤维板剥脱术。我们在插管全麻下剖胸行纤维板剥除及病灶清除，不仅能使术后抗结核治疗更加有效，缩短疗程，最终使病人获得痊愈，且能改善患肺功能和在一定程度上纠正胸廓塌陷畸形。

术前准备：

评估全身情况如肝肾及心脏等重要脏器功能，血常规、凝血四项及传染五项等，必要时作深入检查，手术脏器及本病的评估如结核中毒症状、血沉变化、抗结核治疗情况、肺功能等了解手术时机，据病人的影像学检查、症状体征及术前气管镜和美蓝造影判断脓胸同时有无支气管胸膜瘘及肺空洞等已决定手术方式和术中需解决的问题，如肺有炎症和支气管有炎症等仍未局限或转归，切除后易致瘘，预防性应用抗生素，继续抗结核治疗，胸部CT检查确定脓腔的大小、范围及了解肺部情况，术前行彩超定位，术中定位沿皮下向上摸能摸到为第二肋，备悬浮红细胞4--6U毫升，血浆有贺斯代替，术前一天选好手术所用器械。

麻醉方式：

采用气管内插管全麻，必要时采用双腔支气管插管单肺隔离。

手术过程：

1、侧卧位：麻醉后摆体位，腋窝下垫小方枕以免腋静脉受压，髋部垫一小方枕，两侧各垫一长园枕并用床单布固定，腹部和臀部分别用固定架固定，后外侧切口，电刀切开相应部位肋床及壁层胸膜纤维板。

2、上下分离壁层纤维板，用肋骨牵开器撑开肋床及壁层胸膜纤维板切口，穿刺后进入脓腔内。

3、迅速吸净脓液，用电刀或刀片先在脏层纤维板中央小心地作一小“+”字形切口，直至能见到黑褐色的肺组织为止。

4、用组织钳夹住纤维板切口缘，小心地用剥离子贴紧纤维板剥离，剥离子着力方向应对向纤维板，不可向肺脏用力，以免戳破肺组织。当剥离开一部分肺组织后，也可用食指作钝性分离。边剥离边剪开脏层纤维板。不同病人描述脓腔部位及大小。

5、如遇纤维板与肺粘连过紧不能剥离时，可在其边缘处切开，绕过该粘连区进行剥离，使该粘连区孤立地留在肺表面。

6、脓腔边缘反折移行处的纤维板往往较厚，肺纵膈面及肺裂间的粘连，也应剥离，使肺脏得以最大限度的膨胀。肺表面如有支气管胸膜瘘，应将瘘口边缘切除，并作缝合。

7、被覆在膈肌表面、心膈角和肋膈角的纤维板，也应剥除，以利膈肌功能的恢复。膈肌表面出血较多，应作缝合结扎止血。术中小潮气量通气不仅有空间，且在肺膨胀时剥离有一定的对抗易于剥离比单肺通气好，嘱渐渐麻醉膨肺有漏气或撕裂时给于修补缝合，冲洗，温盐水止血，切口上下各置引流管，按豁口隧道方向放置，上面向上贴前胸壁，下面膈肌上面。切口严密缝合，先将两端肋骨断端上下肋间肌缝合以免术后刺破肋间血管出血。

术后处理：

1、术后取斜坡卧位。

2、术后保持胸腔闭式引流通畅，密切观察引流量及液注波动情况，一般在术后5-7天引流量少于50ml拔管。

3、拔管后，如胸腔内仍有积液、积气，应及时穿刺抽除。

4、鼓励伤、病员作深呼吸、咳嗽及吹气球，早期下床活动，促进肺膨胀。

5、全身应用抗菌素，防治感染。