脊椎结核的外科治疗

脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以青少年和儿童发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，其中发生在胸12腰1椎体，胸椎1、2、3，腰椎3、4椎体及腰5骶1椎体活动幅度较大及负重损椎体。

一、病理

脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

1、中心型或幼年型：小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

2、边缘型：又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。

3、前侧型或骨膜下型：这也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。 医学教 育网收集整理

4、附件结核：如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。

骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。

腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。

二、临床表现及诊断

1、背(腰)部疼痛及放散痛：疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。

2、肌肉痉挛及运动障碍：肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。

3、后期常有背部畸形和寒性脓肿，脓肿常延肌间隙流注至皮下形成脓肿。

4、截瘫后期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫。

5、MRI表现为椎体边缘的骨质破坏，常累及相邻椎体上、下缘，呈 T1WI低中等信号、 T2WI高信号，破坏区周围可见不同程度的水肿区，呈T1WI低信号、 T2WI等高信号，椎间隙变窄；

CT表现为：

1、斑点、斑点状、洞穴状或蜂窝状骨质破坏；

2、椎体骨质密度增高；

3、椎间盘破坏；

4、死骨形成；

5、椎旁脓肿，其内常有钙化灶；

6、骨性椎管狭窄；

7、椎体压缩改变。

三、治疗

脊椎结核如果出现椎体骨质破坏，合并有死骨，椎旁脓肿，及椎间盘破坏。要考虑手术治疗。

(一)术前准备

1、卧床，使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，平卧硬板床。

2、加强营养，增强机体抗病能力。

3、抗痨保肝药物的应用，强化治疗半月以上，了解肺部有无结核病灶，如肺部有病灶，延长抗痨，肺部结核病灶稳定后考虑手术治疗　。

(二)手术方法

椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除，胸椎结核，肋骨横突切除及病灶清除术。如果椎体骨质破坏较重，必要时植骨。腰椎结核腰1、2、3椎体结核常采用肾切口，腹膜外处理椎体死骨及腰大肌脓肿。腰3、4、5及骶1椎体结核病变常采用倒八字切口，腹膜外处理椎体死骨及椎体旁脓肿。

(三)手术后管理

术后要求强化抗痨保肝治疗3周以上，平卧硬板床3月以上，要求绝对卧床，床上大小便。防止压疮，加强营养。床上锻炼双上肢及双下肢，防止肌肉萎缩。