自发性气胸的诊治

【病史采集】

1、易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时;也有既往肺部无明显病变者。

2、诱因：

多数无明显诱因。

持重物等用力动作。

大笑或剧烈咳嗽。

3、症状：

胸痛。

呼吸困难。

咳嗽。

紫绀。

虚脱、意识不清或休克。

【物理检查】

1、气管(和心脏)移位。

2、胸廓饱满。

3、呼吸运动减弱。

4、触觉语颤减弱或消失。

5、叩诊呈鼓音。

6、呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

1、胸部X线检查。

2、胸腔压力测定。

3、胸腔镜检查。

【诊断要点】

1、病史：

气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。

发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。

发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部X线透视时发现。

张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休克。

2、体征：

患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。

患侧叩诊呈鼓音。

患侧语颤和呼吸音减弱或消失。

大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。

左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。

3、器械检查：

胸部X线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。

胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。

胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。

【鉴别诊断】

1、急性心肌梗塞。

2、肺栓塞。

3、阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。

【治疗原则】

1、排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20％者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。

排气方法有：

简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下， 可用100 ml注射器，在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。

人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。

水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。

负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。

2、复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50％葡萄40ml+ 2％普鲁卡因4ml+抗生素(四环素0.5g)经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20％灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。

3、血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。

4、慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。

5、纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95％氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。

【疗效标准】

1、治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失;X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。

2、好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失;X线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20％。

3、未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。