老年瓣膜病人的手术治疗

老年人心脏瓣膜病多为退行性变所致，常见二尖瓣关闭不全、主动脉瓣钙化或关闭不全及缺血性心脏病所导致二尖瓣关闭不全等，仅少数为慢性风湿性瓣膜病。由于患者年龄大，发病时间长，继发病变严重，或合并冠心病、高血压、糖尿病等其它疾患，心肺肾功能损害，手术危险性要高于年轻人，预后也较年轻人差。但近年来随着手术技术的不断提高，麻醉和体外循环技术的进展，老年人为改善生活质量，要求手术治疗的患者越来越多，疗效也越来越好，手术结果与年轻人相似，可以延长寿命和提高生活质量。

1、主动脉瓣疾病

主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，其中以风湿热性心脏病所致的主动脉瓣疾病占多数。先天性心脏瓣膜发育畸形和老年性瓣膜退行性变或其他原因如感染、马凡综合征、外伤等，也可造成严重的主动脉瓣膜疾患。

1）手术适应证

如患者有心慌、气短、活动受限等症状，跨瓣压差超过50mmHg以上应手术治疗。如心电图有改变，左心功能不全，应积极手术治疗。如有冠心病应同时行瓣膜加搭桥手术。主动脉瓣关闭不全患者一旦出现症状，病情发展快，应尽快手术，即使心脏扩大显著也应积极手术治疗，但手术危险性有所增加，术后恢复慢。

2）主动脉瓣置换术

在主动脉瓣无法修复的情况下，应积极考虑主动脉瓣替换术。常规用测瓣器测定瓣环的大小，根据患者的年龄、体重选择好合适的瓣膜。一般年龄在65岁以上的老年患者，应多选择生物瓣。

3）术后处理

主动脉瓣术后处理需要注意防止高血压，必要时静脉使用硝酸甘油和硝普钠。如为主动脉瓣狭窄严重，心肌肥厚显著的患者可能需要维持较高的左房压，以满足心排血量，其它方面同常见心脏手术。术后第l天早上应查凝血酶原时间及活动度，根据情况开始让患者口服华法令(Warfarin)抗凝血治疗。一般维持凝血酶原时间在对照正常时间的l倍以内和活动度30％左右。患者出院后应定期复查，注意休息，口服强心利尿药。使用机械瓣终生抗凝，如使用生物瓣需抗凝3个月，同种瓣不需抗凝。

手术结果：手术疗效令人满意。一般住院死亡率2％左右，在清华大学第一附属医院手术患者全部成功，其中包括心功能严重不全和合并冠状动脉疾病的患者。患者术后生活质量有明显提高。

2、二尖瓣疾病

近年来风湿性瓣膜病的发生率逐渐下降。在风湿性瓣膜病中以二尖瓣损害最为常见，但老年人多为病史较长、退行性病变，二尖瓣腱索断裂或冠心病心肌缺血乳头肌功能不全，心肌梗死后的患者。大部分患者可以通过手术方法修复，部分患者需要经瓣膜替换术治疗。

1）手术适应证 老年人如果症状明显，其它脏器功能正常，血液系统无异常，全身情况允许，二尖瓣病变或左心房内有血栓诊断明确，即应手术治疗。如有房颤可同时行射频或微波消融治疗。

2）二尖瓣成形术：老年人退行性病变，二尖瓣腱索断裂或脱垂引起二尖瓣关闭不全应首选成形术。成形术后不需要抗凝，远期效果好于机械瓣和生物瓣。关键是要有很好的手术技术和选择合适的手术适应症。手术方法分为二尖瓣狭窄交界切开术和二尖瓣关闭不全重建术。后者又包括二尖瓣后叶部分切除术、交界折叠缝缩法、人工成形环缝缩法和腱索转移术等。

3）二尖瓣置换术 一般老年患者多选择生物瓣治疗，不需长期抗凝，机械瓣亦可选但需终生抗凝治疗。

4）术后处理：同主动脉瓣相似，人工辅助呼吸，注意血气和电解质平衡，常需静脉使用多巴胺等正性肌力药物或同时应用血管扩张剂。

5）手术效果：长期随诊结果表明，绝大多数患者心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级，与抗凝有关的合并症为5％～10％，10年生存率在70％左右，再手术发生率1％～5％。

二尖瓣、主动脉瓣联合置换术 老年患者双瓣替换多因风湿性心脏病所致，患者表现为心功能不全等症状。由于患者病史长，病情重，全身情况差，或合并其它老年性疾病如高血压、糖尿病和冠心病等，使手术危险性增加，但如果病情允许，手术治疗可获得良好效果。