儿童幽门螺杆菌的诊断与治疗

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是一种革兰氏阴性、螺旋状、微需氧菌，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关，因此1994年WHO将其列为I级致癌原。越来越多证据表明Hp感染多在儿童期获得，一旦感染，很少自然根除，严重者可引起组织恶变。

流行病学：幽门螺杆菌的感染率与居民的经济状况密切相关。在发达国家，小于6岁的儿童很少有感染，感染率小于10％，世界胃肠病学组织的报告显示，儿童Hp的感染率为10％～80％，10岁前超过50％的儿童被感染。儿童时期为幽门螺杆菌感染第剧增期：以每年3％～8％的速度递增，至10岁时约40％～60％人受到感染。发展中国家儿童是幽门螺杆菌感染的高危人群。

传播途径：人是Hp唯一的已知的自然宿主，Hp感染呈现明显的家庭聚集现象。幽门螺杆菌的具体传播途径目前还不十分明确。

社会经济环境因素对Hp感染率的影响是主要的，已知的危险因素包括：人口拥挤、卫生状况差、不洁净的食用水、儿童时期不分床以及缺乏对母亲喂养知识的教育和辅导。另有一些因素可增加Hp感染的危险性，包括家庭中有Hp感染者、母亲用咀嚼过的食物喂小孩、非母乳喂养、家长受教育程度低等。

检测方法与诊断：Hp感染的检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜细菌培养。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测(HpSA)和血清Hp抗体检测等。

除了血清抗体检查，其他检查前均需停PPI制剂2周，抗生素和铋剂4周。快速尿素酶试验检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测(胃窦和胃体各1块)可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便、准确性高。检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断(HE染色)。

不同的染色方法检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用较高;荧光原位杂交(FISH)检测Hp具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。细菌培养是诊断Hp现症感染的“金标准”。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养可进行药敏试验和细菌学研究。

尿素呼气试验检测准确性高，易于操作，可反映全胃Hp感染状况。粪便抗原检测操作安全、简便、有较好的敏感性和特异性。不需要口服任何试剂，适合所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。血清抗体检测的是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。

不同试剂盒检测的准确性差异较大，与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于治疗后复查。血清学方法检测Hp多用于年幼儿和流行病学调查。

符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：

(1)胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中有一项阳性;

(2)UBT阳性;

(3)HpSA检测阳性。血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

治疗方法：Hp感染根除治疗后的疗效判断应在疗程结束后至少4周进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：(1)UBT阴性;(2)HpSA阴性;(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

Hp感染的治疗指征Hp感染率大于20％的人群中未明确原因的消化不良者;十二指肠溃疡和胃溃疡患者;MALT淋巴瘤;无法解释的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜;患者希望接受治疗(治疗前应讲明相应的风险和益处)。

常用药物包括：

(1)抗生素：阿莫西林30～50mg/kg/d，分2～3次;甲硝唑15～20mg/kg/d，分2～3次;替硝唑15～20mg/kg/d，分2～3次;克拉霉素15～20mg/kg/d，分2～3次。

(2)铋剂：胶体次枸橼酸铋剂(CBS)，6～8mg/kg/d，分3次(饭前口服)。

(3)抗酸分泌药：H2-受体拮抗剂：西米替丁，20～30mg/kg/d，每12小时1次或睡前1次口服;质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑，0.6～0.8mg/kg/d，每日清晨服用。

治疗方案：首选方案(一线方案)：PPI+克拉霉素+阿莫西林(适合克拉霉素耐药率15％～20％的人群)，若青霉素过敏，则换用甲硝唑。儿童中建议疗程为7～14天。

二线方案：用于一线方案失败者(适合克拉霉素耐药率高而甲硝唑耐药率低的地区)PPI+阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂。

改良方案：序贯治疗：PPI(1mg/kg/d，最大量为20mg bid)+阿莫西林(50mg/kg/d，最大量1g bid)共5天;PPI(1mg/kg/d，最大量为20mg bid)+克拉霉素(15mg/kg/d，最大量500mg bid)+替硝唑(20mg/kg/d，最大量为500mg bid)共5天。序贯治疗是否能作为一线方案，目前还存在争议，在我国儿童中还缺乏相应的多中心随机对照研究。

“个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者，分析其失败原因和提出处理方法。

对根除治疗失败者建议按以下方法进行处理：

①了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因;

②有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素;

③无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂;

④延长治疗时间;

⑤对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间(2～3月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下一次治疗的Hp根除率。