外伤性癫痫的外科治疗

外伤性癫痫(post-traumatic epilepsy,PTE)是继发于脑损害引起的癫痫样发作,占所有癫痫的5％,症状性癫痫的20％,战时颅脑损伤患者癫痫的发生率高达34％,这是一个巨大的医学和社会问题。目前对PTE缺乏有效的治疗方法,绝大部分患者容易发展为难治性癫痫,主要原因是对外伤性癫痫的发病机制尚未清楚。近年来,许多学者们已意识到外伤性癫痫的危害性,注重外伤性癫痫的理论和临床研究,我们于2005年7月至今在术中皮层和深部脑电图的监测下,联合使用多种手术术式治疗外伤性癫痫患者240例，效果满意,报告如下。

1、一般资料

（1）临床资料男180例,女60例;年龄16~45岁,平均为26.8岁;病程4~12年,平均6.4年。均有颅脑外伤史,其中170例有开颅手术史。均有全面性发作病史,每月发作2~3次至每日10余次。均经抗癫痫药物治疗效果无效。

（2）脑电生理检查均进行常规脑电图和24小时长程视频脑电图检查,发现178例在慢波的背景上有局灶波出现,54例有双侧广泛弥漫性棘波、尖波或棘慢综合波发放(左额右颞均有)，另8例多次检查结果均为阴性。

（3）电子计算机体层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)有明显局限性脑软化灶200例,MRI检查均表现为不同程度的长T1、长T2信号，有明确海马结构萎缩40例。

（4）正电子发射体层扫描(PET) 缺点是费用昂贵、放射性核素不易获得且对人体有一定的损害。故患者选择较少。

2、方法

（1）病例筛选

外科手术是治疗顽固性外伤性癫痫的一种有效的治疗途径,约半数以上外伤性癫痫患者经手术治疗可取得满意疗效,但有相当多的患者在此期间内发作可能减少或消失,因此选择手术时机及适应证也是非常关键的。一般手术不宜在癫痫初发后3~4年内进行。

（2）手术方法

全麻插管,根据术前影像和电生理检查结果,以脑软化灶为中心同时兼顾棘波发放区域设计头皮切口,尽量暴露影像学检查正常而脑电不正常的皮层组织。硬脑膜切开后,对脑膜和瘢痕脑组织之间的粘连应充分松解,同时注意保持软脑膜的完整;粘连分开后,先用皮层电极作“地毯式”描记,病变位于颞叶或邻近颞叶者常规行患侧海马-杏仁核深部脑电监测。手术均在显微镜下进行，行致痫灶切除70例;致痫灶+多处软膜下横切术(multiple subpialtransection,MST)/热灼术121例;致痫灶+颞前叶、杏仁核-海马切除+皮层热灼术42例;胼胝体切开+MST+皮层热灼7例。直至手术野可用电极探查的范围内癫样放电全部或大部消失，手术才结束。所有病例致痫灶切除后均送病理检查。术后常规抗癫痫药物治疗。

3、结果

其疗效以谭氏分级为标准,满意106例(44.2％),显著改善93例(38.8％),良好26例(10.8％),效果较差8例(3.3％),无改善7例2.9％)。本组无手术死亡。术后病理：送检标本一般为脑组织内胶质细胞增生,部分神经细胞核固缩变性坏死,部分区域神经细胞肿胀,含铁血黄素沉积伴局部有灶性钙化。

4、讨论

PTE是继发于脑外伤引起的癫痫样发作,为颅脑外伤后的严重并发症之一,它在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变,恶化了病情,增大伤亡风险,使治疗更趋复杂。Rinaldi等[2]报道,平时颅脑损伤病人伤后癫痫发生率为1％~10％,战时颅脑损伤病人癫痫的发生率高达34％。因此,PTE早已引起广大神经外科医生的高度重视。

一部分PTE患者通过药物即能达到很好的治疗效果，但仍有相当部分患者通过药物无法控制癫痫发作，需行外科手术治疗。目前国内外治疗癫痫的手术方式通常分成两大类:经典的致痫灶切除性手术和阻断癫痫放电传播通路的功能性手术。常用的致痫灶切除性手术包括脑皮质致痫灶切除术、颞叶切除术、选择性杏仁核-海马切除术等。常用的功能性手术包括胼胝体切开术、MST、皮层热灼术等。部分外伤性癫痫患者致痫灶常为多源性,如果只使用一种上述手术方式常难以奏效。另外，手术中癫痫灶的准确定位是手术成功的关键因素，因此,我们根据术中ECoG和深部电极检测结果以及棘波发放的传播机制,选择一种相应的术式或将多种不同术式联合使用来治疗外伤后癫痫。从而提高手术效果。