高血压脑出血的显微手术

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是一种高发病率、高病死率(40％~50％)、高致残率(占生存者的50％~85％)的疾病。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。尽可能清除血肿，尽可能减少对正常脑组织的损害，提高手术效果是 目前 外科治疗发展方向。基底节区脑出血占高血压脑出血的70％，通常认为与基底节区供血血管走行有关。供应基底节区的内、外侧豆纹动脉以直角自大脑中动脉水平段近端10mm以内发出。种解剖关系被认为容易引起该区域小动脉内压力变化而发生破裂。另者，基底节区微动脉瘤形成随高血压和年龄而升高。

采用颧骨中点与顶节结连线的直切口或颞部马蹄切口，骨窗大小约5cm×5cm，术中剪开硬脑膜后，显露外侧裂。以下操作在显微镜下进行。于侧裂上缘切开蛛网膜，将静脉牵向颞叶，侧裂内可见大脑中动脉的分支，将其分向额叶，约进入1.5cm左右即见岛叶。选择无血管区电凝切开岛叶皮质，以自动脑压板牵开，暴露该区血肿，调整脑压板及显微镜的角度，在直视下充分清除血肿，并以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片，血肿清除后，再由里向外取出棉片并电凝彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮为止。所有病人均行颞肌下减张缝合，血肿腔内均留置引流管，24h后拔除。 与颞瓣开颅手术相比节约了手术时间，减少了手术创伤。在显微镜下解剖外侧裂中上部，经岛叶皮质清除壳核区脑出血，一些壳核-外囊型出血病例甚至在解剖侧裂的过程中，即可进入血肿的边缘，进行血肿清除。该入路较经颞中回入路距离短，且不损伤颞叶皮质，对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤，符合微创原则。另外该入路接近壳核区的穿支血管，更容易显露并控制出血点。手术后均行颞肌下减张缝合，对减轻术后脑水肿起到了良好的效果，并且病人康复后不需行颅骨修补，提高了病人生活质量，降低了治疗费用。

高血压脑出血显微手术的优点是能够完全彻底地清除血肿，精确电凝出血点，最大限度减少对周围脑组织的损伤，及时降低颅内压，改善脑微循环，解除或终止脑疝病理变化。