肝癌治疗如何解读

我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球的50％以上，且有其自身特点。治疗方法众多，缺少统一规范。为此，我国卫生部医政司组织多学科专家进行深入研讨，修订了《原发性肝癌诊疗规范》，已正式公布，期望能积极推动我国原发性肝癌(主要指肝细胞癌，HCC)的规范化治疗。

1、手术治疗:包括肝切除和肝移植术

1.1肝切除术的基本原则

本指南强调遵循最大限度完整切除肿瘤、使切缘无残留肿瘤的彻底性和最大限度保留正常肝组织、降低手术死亡率及并发症的安全性的原则。早期HCC(单发病灶、直径5cm、无肝内转移和大血管侵犯)肝切除疗效明显，近10年来手术切除的5年存活率显著提高，近80％[1]。因此，代偿良好的早期HCC首选肝切除。中晚期HCC多为直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或胆管癌栓，仅小部分适于手术。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是提高疗效的关键。术前常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝功能，采用CT和/或MRI计算余肝体积。

1.2肝切除术方法分类

包括根治性和姑息性切除。本指南根据手术完善程度将根治切除标准分为3级:Ⅰ级标准是指完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级标准需在I级基础上增加4项条件:

①肿瘤数目≤2个;

②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;

③无肝门淋巴结转移;

④无肝外转移。Ⅲ级标准是在II级基础上增加术后随访结果的阴性条件，即术前AFP增高者，术后2月内AFP应降至正常和影像检查未见肿瘤残存。

1.3肝切除术的适应症

1.3.1患者的基本条件

全身状况可耐受、肝脏病灶能切除、预留肝脏可代偿。具体包括:一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能Child-PughA级，或经短期治疗后达A级;肝储备功能(如ICG-R15)基本正常;无不可切除的肝外转移灶。

1.3.2根治性肝切除的局部病变，必须满足

①单发肝癌，表面较光滑，界限较清楚或有假包膜，受累肝组织30％;或虽30％，但无瘤侧肝脏代偿增大达标准肝体积的50％以上;

②多发肿瘤，结节3个，且局限于一段或一叶内。

1.3.3腹腔镜肝切除术

主要用于孤立癌灶，5cm，位于2～6肝段;有创伤小、失血少和手术死亡率低的优点[2]。

1.3.4姑息性肝切除术的局部病变，必须符合

①3～5个肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除;

②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上;

③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上;

④肝门部有淋巴结转移者，能同时行淋巴结清扫或术后治疗;

⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

伴门静脉癌栓者，若肿瘤局限于半肝且预期术中癌栓可取净，可切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再行肝动脉化疗栓塞(TACE)及门静脉化疗。伴腔静脉癌栓可在全肝血流阻断下切开腔静脉取栓，并切除肿瘤。合并胆管癌栓可致明显黄疸。如能切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故非手术禁忌。HCC合并肝硬化门脉高压者，若肝癌可切除，有明显脾大、脾亢可同时切除脾脏;有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血者，可同时作贲门血管离断;有严重胃黏膜病变者，可作脾肾分流或其他选择性门腔分流术。

若肝癌不可切除，有明显脾大、脾亢，无明显食道胃底静脉曲张者，在切脾术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻或射频等;有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎;肝癌可术中射频或冷冻，不宜作肝动脉插管栓塞化疗。

1.4手术禁忌症

①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者;

②肝硬化严重，肝功能Child-PughC级;

③已有肝外转移。

1.5肝移植术

主要用于小肝癌合并严重肝硬化者。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应为禁忌。国内对HCC肝移植的适应症在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，尚待在循症医学基础上取得共识。由于肝源短缺等因素，本指南暂不推荐在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植术。

2、局部消融治疗

影像引导定位，用物理或化学方法直接杀灭肿瘤。主要包括射频、微波、冷冻、高功率超声聚焦消融及无水乙醇注射治疗。影像引导技术包括US、CT和MRI。治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术。

2.1适应症

单发肿瘤，最大径≤5cm;或肿瘤≤3个，且最大径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能Child-PughA或B级，或经治疗达此标准。对不能切除的直径5cm的单发肿瘤，或最大径3cm的多发肿瘤，消融作为姑息性综合治疗的一部分，可提高疗效[3]，但需严格掌握。

2.2禁忌症

①肿瘤巨大或弥漫型肝癌;

②门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;

③肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸;

④肝功能Child-PughC级，经护肝治疗无法改善;

⑤治疗前1月内有食管胃底静脉曲张破裂出血;

⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，有明显出血倾向;

⑦顽固性大量腹水，恶液质;

⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等;

⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭;

⑩意识障碍或不能配合治疗者。第一肝门区肿瘤为相对禁忌;肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌;伴有肝外转移的肝内病灶不是绝对禁忌，有时仍可用以控制局部病灶。