狼疮性肾炎相关知识

【概述】

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，系统性红斑狼疮）是一种涉及全身多系统、多器官的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，狼疮性肾炎）是系统性红斑狼疮最常见和最严重的并发症。严重的肾脏并发症可以直接或间接影响系统性红斑狼疮患者的生存率。成为本病的主要死亡原因之一。

【流行病学】

狼疮性肾炎的发病率因研究人种的不同和采取的不同的诊断标准而异。系统性红斑狼疮的女性发病率远大于男性，比率为8-13：1。但男性患者肾脏累及率与女性患者几乎相同。系统性红斑狼疮发病年龄主要在年轻患者，小于55岁的患者占85％以上。约25％-50％的系统性红斑狼疮患者在确诊时即存在明显的肾脏并发症，约60％的系统性红斑狼疮患者会在其病程中出现肾病。

【发病机制】

虽然系统性红斑狼疮患者的多种免疫学异常已被学者们所关注，但是系统性红斑狼疮的直接病因仍然不清楚。总体而言，系统性红斑狼疮是免疫调节异常导致的自身耐受紊乱的一种疾病。目前认为，系统性红斑狼疮的发病主要集中在免疫学异常，基因遗传因素、激素及环境因素等。

【临床表现】

肾脏表现系统性红斑狼疮虽然主要累及女性患者，但是男女患者的临床表现类似。临床表现和肾脏累及程度在成人和儿童类似。狼疮性肾炎临床表现同其他系统表现一样复杂。肾脏临床表现与系统性红斑狼疮发病同时或随后出现，呈反复发作临床过程。临床表现通常和肾脏病理改变一致，但一些患者可以出现较严重的血管和小管间质病变，而肾小球病变较轻。

狼疮肾炎的肾外临床表现由于狼疮是累积全身多个器官的系统疾病，其临床表现和疾病转归也复杂多样。

皮肤病变：皮肤和粘膜的发病率 55％-90％，包括蝶形红斑、口腔和鼻粘膜溃疡、盘状红斑和亚急性皮肤病变。

关节病变：关节炎和关节痛是最常见的，发病率大约95％以上。

肺部病变：胸膜炎是最常见的，发病率约40％-60％，有时可伴胸腔积液。

心血管病变：最常见的是心包炎。临床有1/4患者合并心血管合并症，而尸检阳性率高达2/3。

神经系统病变：神经系统病变临床表现多样，并且与激素相关神经症状很难区别。包括认知障碍，头痛、意识状态改变（木僵到昏迷）、癫痫发作、卒中、视神经炎和周围神经病变。

血液系统病变：血液系统并发症包括淋巴结病变可累及50％的系统性红斑狼疮患者。近半数患者伴有贫血，表现为溶血性贫血和直接Coomb‘s试验阳性。

【辅助检查】

（1）血常规：约80％患者有中度贫血，为正细胞正色素性贫血，约50％患者白细胞下降，一般低于4×109/L，淋巴细胞减少尤为明显，约20％患者血小板轻度减少，但个别可低于30×109/L，约25％患者全血细胞减少。部分患者Coomb试验阳性，提示溶血性贫血。

（2）血沉：约90％患者血沉明显增快。

（3）血清蛋白电泳：活动期血清γ球蛋白或α2、β球蛋白增高，治疗后恢复正常。

（4）血清免疫球蛋白和补体测定：IgA、IgG、IgM均可升高。血清总补体CH50下降，C3、C1q及C4下降，尤其是C3在狼疮活动时可明显下降。补体水平与狼疮活动度呈负相关。当病人血清抗ds-DNA抗体阳性及补体C3下降时，系统性红斑狼疮可100％建立。通常C3和C4水平通常在明显的临床改变之前就已经下降了，而补体水平普遍性降低较单纯C3或单纯常C4降低更具临床意义。而补体水平回升常提示肾脏病变好转。冷球蛋白血症提示免疫球蛋白复合物形成。

（5）自身抗体检测：

血浆抗核抗体谱：是临床常用的敏感的系统性红斑狼疮筛查指标，滴度≥1：10即为阳性，大于1：20有临床意义。1：40以上对诊断狼疮性肾炎有特异性。ANA抗体谱敏感性90％，特异性70％。ANA抗体滴度与肾脏病严重程度无关。

抗ds-DNA抗体：是诊断系统性红斑狼疮特异性抗体，但敏感性较差，大约3/4的活动性系统性红斑狼疮初诊阳性。抗ds-DNA抗体与疾病活动性及预后直接相关。

抗Sm抗体及抗Rib抗体：是系统性红斑狼疮标志性抗体，特异性可高达99％，但是不代表疾病的活动性。

抗RNP抗体：见于26％-45％的系统性红斑狼疮患者，抗RNP抗体阳性的患者常有雷诺现象。

抗组蛋白抗体：50％-70％的患者抗组蛋白抗体阳性，特异性较好，偶见于类风湿性关节炎及干燥综合征等。

抗Ro/血清淀粉样蛋白A（SSA）抗体及抗Ro/SSB自身抗体：抗Ro/ SSA抗体是针对胞浆RNA中蛋白成分的自身抗体，阳性率25％-30％。抗Ro/SSB自身抗体是针对核RNP的自身抗体，阳性率5％-15％。

类风湿因子：20％-30％的系统性红斑狼疮患者RA因子阳性，但是一个非特异性指标。

其他抗体：系统性红斑狼疮还常合并多种自身抗体，如溶血性贫血时抗红细胞抗体、坏死性血管炎时ANCA阳性等。

（6）狼疮细胞阳性系因血白细胞受抗核抗体等致敏、破坏，释放出细胞核，而细胞核又被多核白细胞吞噬所致。

（7）FDP增高血及尿中纤维蛋白降解产物增高。

（8）性病学检查梅毒血清试验假阳性。

【肾脏病理学检查】

狼疮性肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）Ⅰ型轻微病变性狼疮性肾炎（Class Ⅰ，Minimal mesangial 狼疮性肾炎）光镜下肾小球正常，但免疫荧光（和/或电镜）显示免疫复合物沉积Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎（Class Ⅱ，Mesangial proliferative 狼疮性肾炎）单纯系膜细胞轻度增生或伴有系膜基质增生光镜下可见系膜区增宽，系膜区免疫复合物沉积免疫荧光和电镜可见少量上皮下或内皮下免疫复合物同时沉积Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎（Class Ⅲ，Focal 狼疮性肾炎）活动性或非活动性病变，呈局灶性、节段性或球性肾小球内增生病变，或新月体形成，但受累肾小球少于全部肾小球的50％，可见局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜增生。

Ⅲ（A） 活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎 *Ⅲ（A/C）活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ（C） 慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎 **应注明活动性和硬化性病变的肾小球比例应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化、肾血管硬化和其他血管病变的严重程度（轻、中、重）和比例Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎（Class Ⅳ，Diffuse 狼疮性肾炎）活动性或非活动性病变，呈弥漫性节段性或球性肾小球内增生病变，或新月体形成，受累肾小球超过全部肾小球的50％，可见弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜增生。又分出两个亚型：（IV-S）狼疮性肾炎：即超过50％的肾小球的节段性病变；（IV-G）狼疮性肾炎：即超过50％的肾小球的球性病变。

轻度或无细胞增生的狼疮性肾炎，出现弥漫性白金耳样病变时，也归入IV型弥漫性狼疮性肾炎Ⅳ-S（A） 活动性病变：弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎 *Ⅳ-G（A） 活动性病变：弥漫性球性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-S（A/G） 活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化性性狼疮性肾炎Ⅳ-G（A/G） 活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性性狼疮性肾炎Ⅳ-S（C） 慢性非活动性病变伴硬化：弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎 **Ⅳ-G（C） 慢性非活动性病变伴硬化：弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎应注明活动性和硬化性病变的肾小球比例应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化、肾血管硬化和其他血管病变的严重程度（轻、中、重）和比例Ⅴ型膜性狼疮性肾炎（Class Ⅴ，Membranous 狼疮性肾炎）肾小球基底膜弥漫增厚，可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜增生。Ⅴ型狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或IV型病变，则应该作出复合性诊断，如Ⅲ+Ⅴ，Ⅳ+Ⅴ等，并可进展为Ⅵ型硬化型狼疮性肾炎Ⅵ型严重硬化型狼疮性肾炎（Class Ⅵ，Advanced sclerosing 狼疮性肾炎）超过90％的肾小球呈现球性硬化，不再有活动性病变* 活动性病变：肾小球毛细血管内增生、中重度系膜增生、膜增生、纤维素样坏死、细胞性或细胞纤维性新月体形成、白细胞浸润、核碎、内皮下大量免疫复合物沉积和白金耳样结构形成、微血栓形成等，肾间质单个核细胞浸润，肾血管壁纤维素样坏死；**非活动性或慢性病变：肾小球基底膜弥漫性增厚，肾小球节段性或球性硬化，纤维性新月体形成，肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾血管硬化

【活动性和慢性指数的计算】

免疫抑制剂虽然可以减轻病理改变。但是病理减轻并不等同于临床改善。一些慢性病变如肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等是不可逆的，即使在坏死或增殖等活动性病变控制后仍然持续进展。

目前采用较多的是Austin的评分系统活动性指数（积分0-24分）毛细血管内增生0-3白细胞浸润0-3内皮下透明物质沉积0-3纤维素样坏死/核碎裂0-6细胞性新月体0-6间质新月体形成0-3慢性化指数（积分0-12分）肾小球硬化0-3纤维性新月体0-3肾小管萎缩0-3肾间质纤维化0-3根据次此评分系统，活动性病变包括6项：肾小球毛细血管内增生、肾小球内中性白细胞浸润、白金耳现象和透明血栓形成、核碎裂和纤维素性坏死、细胞性新月体和肾间质炎症反应。每项积0-3分，共24分。肾小球病变（毛细血管内增生、白金耳现象、透明血栓形成、核碎裂和纤维素性坏死、细胞性新月体）积分如下：0，无病变；1+小于25％肾小球受累；2+，25％-50％肾小球受累；3+大于50％肾小球受累。中性细胞浸润定义为每个肾小球内白细胞数大于2，按照轻、中、重程度分别及1、2、3分。纤维素性坏死和细胞性新月体因对预后影响大积分加倍。肾间质炎症按照无、轻、中、重程度分别及0、1、2、3分。慢性化指数积分中节段性或球性肾小球硬化和纤维性新月体若小于25％肾小球受累积1+，25％-50％肾小球受累积2+，大于50％积3+。肾小管萎缩和肾间质纤维化按照轻、中、重程度分别及1、2、3分。

利用此积分标准，Austin等发现AI指数可以适度提示肾脏预后，AI指数大于12的患者10年肾脏生存率60％，但是任何一种活动性病变均不能单独预测肾脏预后。而CI指数较AI指数在肾脏预后方面更有意义。CI指数1分，10年肾脏生存率100％，2-3分为68％，大于4分则仅为32％。提示即使慢性化指数较低也能提示预后不良。而且每一项慢性化指标均对预后有提示作用，尤其是肾小管萎缩。

【诊断与鉴别诊断】

系统性红斑狼疮诊断标准：

目前广泛采用美国风湿病协会1982年的标准，共11项：

(1)颊部红斑 遍及颊部或高出皮肤的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位。

(2)盘状狼疮 隆起的红斑上覆有角质化鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可见萎缩性瘢痕。

(3)光过敏 日光照射引起皮肤过敏。

(4)口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡。

(5)非侵蚀性关节炎 累及2个或2个以上周围关节，关节疼痛或渗液。

(6)浆膜炎 胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜腔积液心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包积液。

(7)肾脏病变 蛋白尿：大于0.5g/L或大于+++。管型：可见红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型。

(8)神经系统异常 抽搐：非药物或代谢紊乱如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致精神病：非药物或代谢紊乱如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。

(9)血液学异常 溶血性贫血伴网织红细胞增多白细胞减少。