口腔颌面肿瘤诊治新进展

根据2006年我国卫生统计资料，肿瘤死亡率已超过心、脑血管疾病, 占首位。口腔颌面――头颈肿瘤约占全身肿瘤的7—10％。其诊断治疗水平随着医学和生物学的发展而前进。

在诊断和判断预后方面，肿瘤生物标志物的研究如火如荼，21世纪以来，从分子水平探讨不同肿瘤的特异性基因已成为一大热点，主要和常用的方法是基因芯片筛选。初步研究发现多个基因与头颈部鳞癌发生发展、转移和预后有一定关系，但到目前为止，尚没有发现高特异性口腔颌面肿瘤标志物。

随着对疾病的不断认识，有些疾病规范了名称，如：NK-T细胞淋巴瘤：致死性中线肉芽肿，恶性肉芽肿，多形性网织细胞病，血管中央性淋巴瘤。Langhans celldisease：组织细胞增生症X。牙源性角化囊性瘤：牙源性角化囊肿。

在治疗方面，综合治疗和防复发转移的措施日益受到重视。根治性切除和整复重建外科并重，整体考虑提高生存率和生存质量，强调肿瘤首先是切净；然后恢复咀嚼、吞咽、语言以及呼吸等功能；最后考虑尽可能恢复外形容貌。本世纪来，牙种植技术的进步和临床应用，特别是应用三维快速原形技术和模拟修复技术使口腔颌面部缺损修复达到了“个体化”治疗的目的，快速提高了修复效果。另外，带神经的肌瓣动力性修复也在临床应用，并取得了较好的结果。80年代微创外科的概念被提出以来，头颈肿瘤的微创外科也迅速发展，牙源性角化囊肿及囊性成釉细胞瘤的减压开窗引流负压吸引术疗效确切。颌骨内血管畸形的介入治疗、内镜辅助下行腮腺浅叶肿瘤切除等微创手术日益受到重视。对肿瘤晚期患者的综合序列治疗，以及常发生于头颈部的局限性恶性淋巴瘤、朗格罕细胞病等均为非手术治疗的适应证。晚期不能手术者则采取放疗、化疗、热疗、中医中药治疗为主。近年来的生物治疗也逐渐开展。

口腔颌面肿瘤组织学类型多,常见的恶性肿瘤为鳞状细胞癌，黏液表皮样癌,腺样囊性癌, 基底细胞癌。鳞状细胞癌构成口腔、下咽和颈段食道癌的主体。

鳞状细胞癌：

鳞状细胞癌构成口腔癌、下咽癌和颈段食道癌的主体。口腔癌中，在我国最常见的部位是舌，其次为颊部，牙龈，硬腭，口底。总的五年成活率为31％-66％。口咽癌中，扁桃体隐窝最多，其次为软腭，舌根，咽侧壁和咽后壁，总五年成活率为17％-57％。

口腔癌的发生与烟酒嗜好有密切关系。另外，紫外线对唇癌和头颈部皮肤癌的发生有关。口腔内慢性炎症刺激及损伤如残根残冠可刺激损伤颊粘膜以致于颊癌的发生。癌前病变如白斑，口腔粘膜下纤维性变，扁平苔藓等发生恶变，以及口内两种不同金属的补镶牙材料会产生微电流，均可导致口腔癌。

口腔癌位于体表，理应早期发现，但缺乏防口腔癌的普及教育、定期的口腔检查及专业人才，相当一部分患者诊为口腔癌时已属中晚期。有的患者诊治“口腔溃疡”达半年之久，直到破溃的肿瘤已十分明显。临床上如发现溃疡病程超过1月，特别是溃疡较硬，须及时行活组织病理检查。格外注意与创伤性溃疡，结核性溃疡，坏死性腺周口疮等相鉴别，这些溃疡一般质地柔软。

基底细胞癌：

基底细胞癌常发生于头颈部，面中部为多，可达50－60％。病变初期无自觉症状，一般生长缓慢，开始病灶似珍珠样硬结，可呈棕褐色，中间脱屑，结痂，有时形成溃疡，向四周呈侵蚀性发展，破坏周围组织和器官包括骨组织。病理上基底细胞癌分为表浅型、实体型、色素型、纤维化型、囊型和腺样型、角化型。多数基底细胞癌不发生淋巴结转移，预后一般较好。

黑色素瘤：

恶性黑色素瘤常常是色素痣变化而来。色素痣近期突然色素加深，甚至发痒刺痛、破溃渗血渗液，色素周围发红，呈伪足伸向四周，区域淋巴结肿大，提示已恶变。头颈部恶性黑色素瘤占全身恶性黑色素瘤的20％左右。皮肤恶性黑色素瘤分为浅表扩展型、结节型、恶性雀斑型和肢端雀斑型。浅表扩展型是主型，多发生在色素痔的基础上。粘膜恶性黑色素瘤的恶性程度较皮肤的要高。口腔恶性黑色素瘤多数发生在色素病变的基础上，常见于腭部，牙龈，颊部及舌等部。肿瘤多呈棕黑色，可伴表面破溃，并常侵及骨组织，易循血及淋巴转移。

皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌发生在紫外线照射损伤区域，只要病变不大或未侵及骨组织，其预后一般很好，同样由色素痣恶变的未侵及肌层的恶性黑色素瘤预后也是很好的。值得注意的是无色素的恶性黑色素瘤易和鳞状细胞癌相混淆，覆盖着恶性黑色素瘤的假上皮瘤样增生常被误诊为浸润性鳞状细胞癌。大多数鳞状细胞癌和基底细胞癌生长类型固定，只有少数基底细胞癌具有不确定生长特性，循淋巴和血路转移，所以对浸润性生长的基底细胞癌术后应长期随访和监测。

有些非恶性肿瘤的临床表现与之极为相似，须加以鉴别。

角化棘皮瘤，常常被误诊为恶性肿瘤，该病40岁以上男性多见，常单发，与皮肤癌难以区分。病变主要累及暴露的皮肤，如面颈，头皮等部。开始表现为坚硬丘疹，但迅速增长成结节，为粉红色隆起，中央凹陷似火山口状，其中含角质栓，表面常见毛细血管扩张。除去角质栓，可见绒毛状基底。3-5周后可达1-3厘米，甚至达5-8厘米。增长到一定程度就不再增大，静止2-8周后，病变逐渐消退，残留萎缩疤痕。整个病程从增生、静止到消退约2-8个月。老年性多发性角化棘皮瘤病变较小，直径很少超过1.5厘米，常伴剧痒，无家族倾向。该病镜下呈现鳞状上皮增生，突入真皮层，形成角化珠，易与高分化鳞状细胞癌混淆，该病细胞分化良好，无间变，中央棘细胞层增生，排列规则，与正常上皮分界清楚，不浸润，亦不发生转移。

基底细胞癌综合征: 在临床上，基底细胞癌综合征具有明显的家族倾向，以多发性颌骨角化囊肿，基底细胞痣或基底细胞癌等临床表现为特征，多发性颌骨角化囊肿在年轻时就出现，而基底细胞癌一般在50岁以后陆续出现，面部皮肤，特别是直接暴露于阳光的部位，均可在不同阶段发生高于皮肤、表面粗糙、脱屑，类似老年性皮炎一样的表现，病理证实为基底细胞癌，虽多次不同部位的发生，多次手术切除，但预后很好，不发生浸润及转移。

坏死性粘液腺周围炎

口腔粘膜特别是腭部粘膜来源的鳞状细胞癌在以溃疡为主要临床表现时需要排除坏死性粘液腺周围炎，该病变虽然深达骨面，引起骨质暴露，但无骨质破坏，且溃疡面直径不超过2厘米，可自愈。

创伤性溃疡

不良义齿或残根残冠导致的口腔溃疡易被误诊为鳞状细胞癌，特别是周围组织有炎性水肿时，但触之柔软，无浸润性硬块。

腺源性恶性肿瘤常见的是黏液表皮样癌和腺样囊性癌。黏液表皮样癌的生物学特性和治疗与鳞癌基本相同，腭部的黏液表皮样癌须与血管瘤鉴别。腺样囊性癌由于其嗜神经性和早期发生远处转移的特点，一般难以切净，虽生长缓慢，但侵袭性极强，放射粒子应用具有较好疗效。

口腔颌面部恶性肿瘤的治疗方法，现在仍然采用手术、放疗、化疗、热疗、免疫、激光、冷冻和中医中药等治疗。

手术切除肿瘤及切除后修复需考虑其心脏、血管、呼吸功能的耐受力及伤口愈合能力；对麻醉方式的选用也要谨慎。放疗会加重口腔干燥、口腔粘膜破溃不易愈合，吞咽困难等，肺转移病灶的放疗易发生放射性肺炎及肺纤维化，进一步损害肺功能。颌骨易发生放射性骨髓炎。化疗加重病人的肝、肾功能不全，而肝肾功能不全者对化疗药物的代谢、排泄功能都相应减弱，故在选用化疗药物之品种、疗程、剂量时都要更加慎重。对有心脏病者忌用或少用蒽环类药物，如阿霉素、柔红霉素等。

根治性切除手术的特点

无论是年轻人还是老年人，对于鳞状细胞癌的治疗而言，大多是以手术根治性切除为主的综合治疗，第一次手术切净是治愈的关键，如果手术未切除干净，尽管术后放疗或/和化疗能抑制癌细胞的生长，在目前阶段，治愈的可能性几乎不存在。所以，应大力提倡术中常规手术切缘的病理检查，力求一次手术切净。对于T1、T2患者，病灶切除彻底者，无须术后放疗或化疗。另外，前哨淋巴结的探查有助于确定淋巴结的转移，同位素或染料在淋巴结的浓集仅表示瘤体部位的淋巴回流首先到达该淋巴结，并不表示绝对有转移，仅为颈淋巴清扫范围的参考依据。而基底细胞癌则以放射治疗为首选方案，大多数基底细胞癌对放疗敏感，但极少数患者特别是实体型基底细胞癌对放疗不敏感，虽然肿瘤生长缓慢，但放疗难以控制。对表浅型且范围小的病变用冷冻，激光，手术均能取得较好疗效，如病变涉及广泛，颌骨受累，或复发灶则应采取放疗手术综合治疗，不宜保守。恶性黑色素瘤则行冷冻、免疫、化疗及手术等综合治疗。

整复治疗进展：在治疗口腔颌面皮肤粘膜恶性肿瘤中，为覆盖创面，尽可能恢复外形和功能，常常需要组织器官的重建整复。常用的修复瓣有：中国皮瓣，即带血管游离移植前臂桡侧皮瓣；额瓣，胸大肌肌皮瓣，肩三角肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣，腓骨复合瓣等。这些皮瓣特别是带血管游离移植的复合瓣由于利用显微外科技术行血管吻合，必需头颈部制动7-10天，老年人卧床不动易带来四肢关节僵直，四肢静脉回流缓慢而深静脉血栓形成，所以需格外加强四肢的被动活动。

微创外科:牙源性角化囊肿及囊性成釉细胞瘤的减压开窗引流负压吸引术疗效确切。机器人在口腔颌面肿瘤中的应用，类似内窥镜手术,创伤小,操作并不难。颌骨内血管畸形的介入治疗，内镜辅助下行腮腺浅叶肿瘤切除等。

肿瘤晚期患者的综合序列治疗：常发生于头颈部的恶性淋巴瘤、朗格罕细胞病等均为非手术治疗的适应证。晚期不能手术者则采取放疗、化疗、热疗、中医中药治疗为主。近年来的生物治疗也逐渐开展。

许多人类肿瘤细胞表面表达EGFR，抑制肿瘤细胞EGFR表达可以抑制肿瘤生长或进展，EGFR和TGFα表达对头颈部鳞癌预后的意义。 EGFR表达是预后不良指征，患者生存期短，转移率高。表皮因子抑制剂：抗EGFR单克隆抗体，尼妥珠单抗（ h-R3），西妥昔单抗（C225）；酪氨酸激酶受体抑制剂，吉非替尼，厄罗替尼。

放疗进展：在外照射方面，调强及适形放疗对于最大限度地保存正常组织、增加靶区的剂量，起到了很好的作用。立体定向放射治疗， 采用影像引导实时跟踪系统， 指导机械臂带动直线加速器追踪靶区进行治疗。它重复性好，精确度高，创伤小且适应面广， 可进行正 ／逆向治疗计划， 也可分次治疗， 且兼容放射外科和放射治疗两种功能。质子放疗，能量衰减呈现Bragg峰.

肿瘤前正常组织受到1/3左右剂量,肿瘤后部基本上不受到任何伤害.

头颈癌,特别是鼻咽癌.中子放疗，中子在组织作用上与光子完全不同,能够直接作用于DNA，解决了在低氧肿

瘤中辐射抗性的问题.

唾液腺肿瘤更为敏感,在局部控制率上有显著提高,生存率上也略有改善.碳离子放疗，大部分能量分布在径迹末端,在电离吸收峰内提高了治疗的生物学效应,从而有更高的物理选择性,能提高剂量的分布,在靶点内使剂量集中,并减少对正常组织的照射因而,重带电离子放疗在临床上处理放疗不敏感和重要部位的肿瘤很有价值。对放疗不敏感且还能手术的病例需及时中止放疗，为手术留下一个机会，否则，连续大剂量放疗，并不能控制病变发展，而且会发生放射性颌骨坏死，造成术后创面不愈合，给局部修复带来困难。核素125 I粒子组织间放疗局部控制率高，不良反应小，特别对腺源性肿瘤效果较好，且能保留面神经。

术后化疗宜在术后2－3周开始为佳，此时手术部位新血管刚刚开始形成，药物恰好循丰富血流到达局部。放疗后局部血管内膜炎，血管腔狭窄，血流减少，如行化疗则效果较差。目前，瘤体局部化疗也逐步开展，缓释库新抗癌观念初获成效，利用药物缓释技术和注射技术，使抗癌药物浓集在肿瘤局部，其半衰期长于静脉应用数十倍，注入肿瘤组织后可迅速且持久地杀死癌细胞。由于所注药液停留于肿瘤内部，不参与血液循环，故无明显毒副作用，同时保护了正常组织。注射用顺铂微球、阿霉素微球和丝裂霉素微球，将经动脉栓塞和药物缓释结合在一起，同样提高了疗效，减少了毒副作用。

在基础研究方面，不断建立新的细胞系(株)及肿瘤模型与模型，例如人HPV16 E6/E7永生化口腔上皮细胞系、永生化成釉细胞瘤株、人唾液腺肿瘤PLAG1转基因小鼠模型、转基因血管瘤动物模型以及SD大鼠颊私膜鳞癌细胞系等。这在探索癌变机制、肿瘤生物学特征以及实验性防治研究工作方面均有重要作用。近年来，国内起步研究干细胞在口腔颌面肿瘤的发生和发展、浸润和转移等方面的生物学特性，如腺样囊性癌( adenoid cystic carcinoma, ACC)干细胞的初步分离成功。