多囊常见促排药物

有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠，PCOS的药物促排卵治疗在近50年中有了很大进展，但部分患者应用常规方法疗效较差，故选择合适的方案是促排卵治疗的关键。

(1)氯米芬(Clomiphene, CC)：

1961年Greenblatt报道了应用氯米芬促排卵治疗。CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。

另外，CC也可直接影响垂体和卵巢，分别使促性腺激素分泌增加，协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其它部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜和宫颈(使宫颈粘液粘稠)。这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。

治疗经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始，即从周期的第2-5天开始，用药5天，开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响，在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。氯米芬的起始剂量通常是50mg，而100mg则对肥胖妇女更合适。如果以上方法没有排卵反应，下一次剂量可增加50mg直到有排卵，尽管FDA推荐的日最高剂量达250mg，但临床常用的最高剂量是150mg。

应尽量采用最小的剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。如果用B超监测卵泡的成熟，主导卵泡达平均直径18-20mm时就认为是成熟卵泡，对于B超显示卵泡增大但不能排卵者，可用人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin, hCG)促排卵，指导同房时间。PCOS患者应用CC后排卵率可达80％以上，单独使用妊娠率达30-60％。

用氯米芬两个最明显的副作用是轻度卵巢增大(13.6％)和多胎妊娠，其它副反应包括潮热(10.4％)、腹胀(5.5％)和极少的视觉障碍(1.5％)。部分患者应用CC治疗无效，称为氯米芬抵抗(clomiphenecitrate resistance)，但目前对氯米芬抵抗的定义不同，最大剂量150-250mg不等，连续应用3个周期，均无排卵反应。

(2)促性腺激素(Gonadotropin,Gn)

对于CC抵抗的患者，促性腺激素(Gn)是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，目前Gn的制剂多样，如hMG、尿FSH和重组FSH，但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulation syndrome, OHSS)风险的问题。常规方法月经3-5天起始，每天HMG 1支/d或纯FSH75IU/d，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合征(OHSS)发生率高，多胎率高。

目前多采用小剂量缓增方案即于月经第3天开始，1支，隔日1次，若卵巢无反应，每隔7~14天增加半支，即37.5IU，直到B超下见优势卵泡，增加至225IU/d为止，该方法排卵率为70~90％，单卵泡发育50~70％，周期妊娠率10~20％，OHSS发生率较低约0~5％，但治疗周期长，病人费用相对高。

(3)来曲唑：

促排卵治疗是芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors,AIs)的一种新的适应症，这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应用，也可与FSH联合应用。主要副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛。目前临床常用的芳香化酶抑制剂类药物是来曲唑，主要用于氯米芬抵抗的病人，排卵率达80％，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第3-7天(共5天)应用，2.5-5.0mg/日，之后的监测过程同氯米芬。

胰岛素增敏剂(insulin-sensitizing drugs, ISD)治疗：

PCOS的一个主要特征是胰岛素抵抗，导致代偿性高胰岛素血症，以便维持正常糖耐量(葡萄糖摄入后胰岛素的正常反应)。在年轻PCOS妇女中，高胰岛素血症是糖耐量异常和后期心脏疾患的主要危险因素。另外，高胰岛素血症还可引起卵巢雄激素合成增加，进而导致无排卵、闭经和不孕。

许多PCOS 妇女表现为肥胖，由于体重增加胰岛素抵抗更为明显;非肥胖的PCOS妇女(占PCOS的20-50％)多有腰围/臀围比增加，较正常组亦有更明显的胰岛素抵抗倾向。

主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍(metformin)、曲格列酮(troglitazone)、罗格列酮(rosiglitazone)、

ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它们的主要适应症是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。二甲双胍常用方法为 500mg/次，每天三次口服，连续服用2-3个月。