CABG是什么？

背景

在过去二十年里，人们对冠状动脉疾病的了解加深，加之相关诊疗技术的发展，已经使重度冠脉疾病患者的结局大有改善。美国心脏病学会基金会（ACCF）近期发表了一份关于冠状动脉旁路移植术（CABG）功效的循证再评估报告，以指导临床决策。

结论

术后1年内，CABG较之经皮冠状动脉介入术（PCI）可大大降低血管重建的必要性（不足5％ vs. 近25％），并且这一优势可一直延续至术后5年（10％ vs. 45％）。尤其是糖尿病患者，在接受CABG后的生存率高于PCI。

虽然PCI可以缓解心绞痛症状，但对于近期没有出现急性冠脉综合征的患者，PCI并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死（MI）。

Meta分析显示，裸金属支架较之球囊血管成形术并不能提高患者的生存率。同样，药物洗脱支架较之裸金属支架也不能提高患者的生存率。

CABG后10年，乳内动脉移植物的通畅率高达90％以上，仅1％出现了明显的动脉粥样硬化性狭窄。双侧乳内动脉移植可以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的风险更高。大隐静脉移植术后1年内大约25％的患者都会出现闭塞，5年内的年闭塞率为1％~2％，5~10年内为4％~5％。10年后，大约一半的大隐静脉移植物保持通畅，另一半则会出现动脉粥样硬化。桡动脉的肌层更发达，更容易发生痉挛，闭塞率超过70％，只适用于位于左侧的病灶。

与非体外循环下CABG相比，体外循环下CABG的1年通畅率更高，两者的神经精神结局以及资源使用情况相当。与非吸入麻醉相比，吸入麻醉不仅可以改善心脏内的血流情况，而且拔管后很快苏醒。

只要没有禁忌证（如既往放射损伤史或其他限制血流的特殊情况），建议选择左侧乳内动脉建立左前降支旁路。由于流速慢就意味着移植物闭塞的风险高，因此除非狭窄严重，否则不应采用动脉移植物建立右侧冠状动脉旁路。

对于不能坚持或不能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，不应使用冠脉支架术，因为再栓塞的风险高，从而死亡率也高：对于裸金属支架，至少接受30 d的DAPT治疗；对于药物洗脱支架，至少接受1年的DAPT治疗。

在整个围手术期，应予以阿司匹林100~325 mg/d以降低出血风险，改善患者结局。通常在术后6 h内即开始使用阿司匹林，这可以提高大隐静脉移植物的通畅率。剂量小于100 mg的阿司匹林虽然对冠脉疾病患者有效，但维持大隐静脉通畅的效果较差。

最好在CABG前5 d停用噻吩吡啶类药物，比如氯吡格雷和替卡格雷；术前24 h内绝对禁用，以避免出血风险。普拉格雷则应在术前至少7 d就停用。

所有患者在围手术期都应该接受他汀类药物治疗。研究表明，没有接受他汀类药物治疗的患者CABG后出现心血管并发症的几率较高。围手术期使用β-受体阻滞剂可以降低CABG相关房颤的发生率及其影响。短期或长期使用β-受体阻滞剂还能降低缺血和死亡风险。

糖尿病患者术后应接受胰岛素持续输注，以便将血糖控制在180 mg/dl以下。就目前而言，还不太清楚将血糖控制在140 mg/dl目标水平的价值到底有多大。

在检测升主动脉粥样硬化的位置和严重程度方面，主动脉周围超声检查优于触诊或经食道超声检查。升主动脉粥样硬化会给CABG患者带来围手术期卒中的风险。

对于持续性室性心动过速伴心肌瘢痕但目前没有缺血证据的患者，不应施行CABG。

所有患者都应考虑接受术后心脏康复治疗。康复治疗通常在术后1个月开始，每周3次，3个月为1个疗程，可以将患者的运动耐量提高1/3左右。