腭裂术后语音障碍的诊治

1、腭裂术后语音治疗的历史

1948年，挪威建立了世界上第一个唇腭裂治疗TEAM，即Oslo team，首次提出了唇腭裂治疗的中心化，规范化，多元化，序列化，长期性和连续性，并且制定了Oslo治疗计划。随着科学技术的发展，语音治疗的方法手段不断更新充实，已扩大到除手术以外的所有促进语音康复的治疗。随着序列治疗体系的不断完善，腭裂患儿的语音功能大大提高。日本在过去40年里，腭裂术后语音改善率由65％上升到90％，不仅要归功于麻醉技术和外科技术的发展，术后积极的语音治疗也起了相当大的作用。

我国自80年代以来，腭裂患者术后的语音治疗在少数大的口腔医院率先展开，由于我国尚没有语音病理学这门专业，所以语音治疗工作一直由口腔颌面外科医生兼任。关于语音病理学的研究在我国也已不断深入，学者们在腭裂患者语音的形成机制，评价方法以及语音治疗方面作了大量的研究，初步形成了关于汉语语音矫治的研究局面，使得汉语语音治疗开始走向科学化，规范化。90年代以来，在北京、上海、广州等地的一些医院，已经成立了专门的唇腭裂治疗中心，建立了初步的序列治疗计划。对术后的患者，建立起长期的复查制度，并且由从事语音病理学研究的医生担任着语音矫治工作。学者们针对汉语语音的具体情况，从发音机理出发，不断探索着汉语语音矫治方法，并有不少相关的文献发表，这些都为我国的语音矫治工作积累了宝贵的临床经验。

目前，国内腭裂术后语音矫治多遵循行为治疗的原理。行为治疗着眼于可观察到的外在行为，按照设计的具体治疗步骤来改善非功能性或非适应性的心理行为。目前国内多应用行为治疗原则进行腭裂术后语音矫治。这对于部分患者，特别是4~5岁的低龄患者，具有较好的效果。对于6岁以上的学童，由于构音动作复杂且不易观察，患者对错误构音不一定具有自省力。或虽能自省，却不能模仿正确的构音。针对这一问题，我们采用认知―行为游戏治疗。该治疗以游戏为载体，用认知和行为取向的介入技术与患者进行语言和非语言的沟通。

2、腭裂术后构音障碍的诊断

一般而言，儿童语音发育在4岁左右结束。此外，4岁以上的儿童相对较易进行沟通，从而得到较准确的检查结果。腭裂患儿应手术成功，无腭瘘和舌系带过短，排除腺样体增殖等咽喉疾病。同时，应排除神经精神疾患、听力障碍、智力障碍等。诊断语种：汉语普通话。

2.1 听力筛查

在腭裂患儿中，80％患有不同程度的中耳炎，部分已伴发有传导性耳聋，因为中耳疾病使得患者不能感受正常语音，语音发育必然迟缓，将使语音治疗效果大大降低，因此，早期对患儿的听力问题进行干预将是序列治疗中重要的组成部分。不仅在术前应对患者进行早期干预，在语音治疗中还应对患儿的听力进行长期监控，方可保证语音治疗的可靠性。有人甚至认为，鼓室置管术应作为腭裂患儿的常规干预措施。由于其有一定的并发症，故而有人认为长期佩戴助听器不仅可以避免手术并发症，而且同样可以达到恢复听力的效果。

2.2 腭咽闭合功能检查

解决腭裂患儿腭咽闭合不全的结构异常是我们手术的主要目的，而初次腭裂修复手术之后，仍有20％-30％的患者遗留不同程度的腭咽闭合不全，产生鼻漏气、过重鼻音及继发代偿性不良发音习惯。通常认为轻度的VPI及边缘性腭咽闭合可以通过吹气训练来促进腭咽闭合功能而不需进行手术；而对于较严重的VPI，则需先进行手术治疗，再进行语音训练。也有学者认为，对年龄较小的VPI患者可以先佩戴语音矫治器，同时配合语音训练，这样可以早期矫正不良发音习惯，且可以为二期手术创造良好的条件，大大提高二期手术的成功率。

腭咽闭合功能检查方法很多，应结合使用，以达到定性、定量、直观等多种检查要求。我们常用的检查方法有：

雾镜检查。让患儿发/i/音，用雾镜观察鼻孔水汽，可对鼻漏气做初步判断。

腭咽侧位片检查。腭咽侧位片需拍摄2张，一张为普通头颅定位侧位片，另一张为发/i/音时的头颅定位侧位片。对比这两张片的舌位、咽后壁运动、软腭运动，一方面判断患儿是否存在腭咽闭合不全，另一方面判断其腭咽闭合不全的程度，为是否进行腭咽功能矫治提供依据。

鼻咽纤维镜检查。鼻咽纤维镜可以直观地观察患儿静止、发音动作时的腭咽运动强度、对称性，为腭咽功能矫治特别是咽成形术的设计提供依据。

2.3 医师判听

医师判听是一种主观检查。医师应熟悉普通话发音，对各个音素的发音位置和发音动作有较透彻的了解。通常，医师将各个音素用儿童易于理解的事物、动作编制成词汇、短句，采用带读方式进行检查，仔细辨听患儿发音，以初步掌握患儿发音障碍的特征。为了较精确地检查患儿构音障碍的特征，还应进行录音判听和计算机语音分析。为此，首先应选择合适的录音材料，对患儿的元音、辅音各个音素进行录音记录。应有2个以上医师进行录音判听，以消除医师的主观误差。

3、腭裂术后构音障碍的治疗

语音治疗虽不能矫治腭咽闭合不全，但继发于VPI的代偿性不良发音习惯是完全可以通过语音矫治克服的，另外，患者为了减少鼻漏气而产生的面部异常表情也可以通过语音训练矫治。在腭裂腭咽闭合不全的患者中，咽侧壁的运动功能往往比较薄弱，术后，需要采用相应的语音训练方法增加咽侧壁的运动功能，以获得稳定的腭咽闭合功能。广州市妇女儿童医疗中心口腔科陈亦阳

3.1 术后腭咽闭合功能训练

腭裂术后，由于手术创伤造成的瘢痕，以及腭部肌肉在重建之后尚不能达到正常的动度，在术后1月，可让患者进行腭咽闭合功能的功能锻炼。①通过按摩手术瘢痕区促进瘢痕软化，改善腭部肌肉知觉及运动功能。②通过吹气训练可以增加口腔内压力，改善患者腭咽闭合功能，降低鼻音程度。有人将呼吸道持续正压训练应用于腭裂术后患儿，该方法可在短期内改善患者发音时的过重鼻音现象，但仍并不能解决连续说话时的鼻音过重问题。1997年，有学者运用鼻咽纤维镜对17名腭裂术后患者进行视觉反馈训练，结果表明，受试组咽侧壁肌肉运动动度显著提高，肯定了鼻咽纤维镜在生物反馈治疗中的疗效。但由于鼻咽纤维镜是一种侵入性仪器，而且对患者的发音有影响，所以并未在临床上开展。有人以图形及数据形式显示鼻音计数值，使患者可以从显示器上的图形和数字变化分析自己的发音情况，并练习在发音时将数字形式或图形保持在某一范围内以改善腭咽闭合能力，提高发音技巧，研究证实，鼻音计不仅在过高鼻音诊断方面十分敏感可靠，而且在术后腭咽闭合功能恢复方面也将有重要意义。

3.2 代偿性语音障碍（compensatory articulation disorder）的处理

腭裂患者由于先天性的腭咽闭合不全，语言发育过程中已经形成了一系列的代偿性的发音习惯，成为固定的神经肌肉运动模式融入患者的语言系统中，这就决定了单纯的手术治疗难以完全纠正腭裂给患者带来的语言障碍问题。

舌是构音器官中的重要组成部分，部分术后腭咽闭合良好的患者因发音时舌位异常而导致语音障碍，包括腭化构音、侧化构音及鼻腔构音。腭化构音是目前腭裂术后患者发生率最高的异常语音之一，是构音器官异常运动所产生的语音，通过舌平伸练习平展舌体，限制舌后缩，再根据各辅音的构音位置正确诱导舌腭接触位置，辅以正确的出气方式，反复练习，实验证实该方法可显著改善患者的语音清晰度。随着电子生物反馈技术的发展，国外有人将腭电图（Elecbopalatography,EPG）应用于语音治疗，发音时，舌腭接触情况可在显示屏上显示，同时配上各个辅音舌腭接触的标准图形，患者通过屏幕可矫正自己舌腭接触位置，最终建立正确的发音部位。

咽部及声门代偿性语音主要包括声门爆破音、咽擦音、咽爆破音及会厌擦音，其中声门爆破音发生率最高。它是由声带的突然关闭和开放，控制在发音过程中的气流释放。这类患者发音时常听不到音节的辅音成分而严重影响其语言交流，学者们认为，手术时间越晚，越容易形成此发音习惯，这类代偿性不良发音主要发生在对口腔压力要求比较高的辅音中。在进行声门爆破音矫治时应注意以下几点：①首先让患者进行语音录音辨听练习，让其了解自己发音错误所在；②在进行舌腭等功能练习的同时，尽量使喉部肌肉及声带处于放松状态；③选择靶音时应把重点放在易发正确的辅音及音节上如双唇送气塞音p、pu等；④强调巩固性训练的重要性。

对于代偿性发音障碍，大多学者认同这是由于结构异常而引发的单纯的构音问题，但国外有学者认为应重视代偿性发音障碍对语言发育的影响。这些不良发音习惯在语音发育期间已经融入患者的语言模式中，有研究认为伴有代偿性发音障碍的患者语言发育明显延迟，所以在对伴有代偿性发音障碍的患者进行语音治疗时，除进行构音训练外，还应促进患儿认知，语言表达及语言推理能力的发育，方可使患者达到正常的语言水平。在患儿成长过程中，父母对孩子的交流教育对诱导患儿正确的发音亦有着重要的促进作用。

3.3 语音辅助装置在语音治疗中的应用

对不适宜行手术治疗的结构性语音异常的患者，利用语音辅助装置配合语音训练，可以早期矫治代偿性不良发音，保证语音的正常发育。

咽堵塞器 （obturator）利用咽球机械性阻塞腭咽闭合不全部分，对于边缘性腭咽闭合不全，有研究认为，逐渐缩小咽球的尺寸可以促进腭咽闭合功能的恢复，促进腭咽部肌肉收缩，代偿性的达到腭咽闭合。Riski认为术前运用阻塞器，进行及时地语音训练，克服各种异常语音，可以增加二期手术对语音改善的成功率。

软腭抬高矫治器（palatal lift speech aid）是利用腭杆将软腭抬高到一个适当收缩的位置，使腭咽腔变窄，有效改善鼻音，鼻漏气。研究证明，腭杆可将软腭抬高到一定高度，软腭的轻度运动即可完成腭咽闭合，使得运动功能减弱的软腭同样具备腭咽闭合的潜力 。在国内，也有不少单位开始运用语音辅助装置矫正腭裂术后腭咽闭合不全。但无论采用何种语音辅助装置，都必须进行语音训练，方能达到改善患儿发音的目的。

3.4 治疗步骤：

建立良好的医患关系。

分析、评估患者构音动作，并设计矫治计划。

由易到难，帮助患者观察分析自己的构音错误。

有计划、分阶段地与患者共同讨论正确构音方式，逐步将构音动作训练与正确语音联系起来，从而塑造正确构音。

每次治疗完毕，应列出治疗重点，然后布置家庭练习。

根据不同病情，施以不同行为矫治技术，并针对其各种良好表现，给予适当的反馈与强化。

尽可能量化矫治训练目标，以便家长和患者掌握。

一般治疗10~20次，大约一周一次。

3.5 行为治疗方法：

示范法。示范法是建立、增强或减弱某些行为的方法，对4~5岁学龄前患者尤为有效。在示范法的框架内，综合运用强化、削弱等认知行为治疗技巧。认知―行为游戏治疗中，治疗师将示范作用加入游戏中去，一则增加患者对范本学习的兴趣，其次降低了其对治疗的阻抗。治疗师可以使用玩具、图片等道具或亲身示范患者需要学习的行为，当患者表现出与这个范例的正向连接时，予以及时强化，使得治疗期待的行为能得以逐步确立。对于6岁以上患者，治疗师可以以语言形式进行示范，并呈现解决特定问题的方法。同时交谈本身就是一种示范。

角色扮演法。角色扮演可以充分调动患者参与治疗的积极性。例如，扮演一个吐痰的人（舌根音训练）；伸长鼻子的大象（伸舌训练）等。对于6岁以下患者，治疗师可以通过示范来实施角色扮演，患者则通过观察来学习建立或消除行为。

行为的联结。患者在治疗中会出现大量的新构音行为，这些行为有正确的也有错误的，其中大部分是错误的。治疗师要通过细致的观察发现正确构音动作，并及时给予强化和奖励以固化正确动作。当患儿主动尝试学习新构音动作时，及时给予适当的称赞。正确构音动作一经固化，即可将正确构音动作与正确语音进行关联。这种关联可由治疗师直接教导和鼓励实现，也可由家长在治疗之外的情况使用。行为联结在听、想、说三者间建立映射，形成稳定的认知―行为模式。

3.5 治疗效果评估

4~5岁平均疗程8周；6~12岁平均疗程10周；13~18岁平均疗程14周；20岁以上平均疗程20周。完成治疗的患者语音清晰度：腭裂字表测试99％，连续语音测试95％。

4、小结

认知-行为游戏治疗结合了游戏与简单认知，加以语言介入，大大降低了对低龄患者的治疗难度。而对较大年龄的患者乃至成人，认知性行为治疗更为有效。在治疗过程中，患者不仅是学习改变自己的行为，而且逐步成为治疗的主动参与者。腭裂术后语音障碍不仅仅是一类适应不良性行为，同时存在语音方面的认知障碍。应用认知-行为游戏治疗的原则与方法，可以较好地矫治这种语音障碍。

语音治疗作为腭裂序列治疗中的一部分，将在腭裂综合治疗中发挥重要的作用。建立科学、有效的术后语音治疗方案需要对语音病理学进行深入研究，针对各种病理性语音的发生机制，研究合理的治疗计划。随着科学技术水平的日新月异，语音治疗的方法和手段的不断充实，语音治疗将由单纯的语音训练转变为多种手段综合治疗。患者语音功能的恢复将成为腭裂治疗成功与否的重要指标。