什么是人工晶体

后囊混浊（posterior capsule opacification，PCO）是白内障术后远期视力下降的主要原因。PCO的影响因素较多且复杂。临床资料已证明，人工晶体（intraocular lens，IOL）不仅可以矫正视力，与白内障囊外摘除术相比还可以使术后PCO发生率低[1],可见IOL与PCO之间有一定的关系。众多学者的研究表明，人工晶体的诸多因素对PCO的发生有较大影响。本文就人工晶状体因素对后囊膜混浊的影响作一综述。

1、人工晶体材料与PCO

不少研究者对IOL植入术后患者后囊混浊情况的分析表明，植入软性丙烯酸酯（Acrysof）IOL者后囊混浊发生的比例比聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和硅凝胶（Silicone）者明显减少[2],而PMMA和Silicone之间并无统计学意义上的差别[3,4]。但同样是丙烯酸酯IOL，植入亲水性IOL术后发生对视力有影响的PCO比率比植入疏水性IOL高[5]。Michael[6]比较了Silicon和水凝胶（Hydrogel）两种材料IOL时发现术后前6个月，Silicone组前囊连续环形撕囊（ACCC）开口范围减小比Hydrogel组更明显。Silicone组前囊截囊口收缩还伴有随后囊截囊口的扩大。Silicone材料IOL引起囊膜的主要变化为纤维化，而Hydrogel IOL主要引起IOL表面的晶体上皮细胞（LECs）增生。但Okihiro[7]等研究了IOL种类及光学部分形状与后发性白内障的关系时发现IOL材料对于PCO的发展并不重要。

Emma等[4]将90只眼随机植入PMMA、Silicone和Acrysof材料的IOL,所有IOL都是相同大小的光学部及襻，连续环形撕囊，术后6个月和1、2、3年复查。结果表明，3年后3种材料IOL后囊膜混浊的百分数差异有显著性。Acrysof后囊膜混浊（10％）比 PMMA（56％）和Silicone（33.5％）少。认为使用Acrysof材料的IOL与使用PMMA、Silicon材料的IOL相比能显著降低后囊膜混浊的发生。

程金伟等[8]通过对不同生物材料人工晶体与后囊混浊相互关系的Meta分析发现，4种常见IOL材料的后囊混浊发生率由低至高依次为聚丙烯酸、硅凝胶、PMMA、水凝胶。认为硅凝胶和聚丙烯酸人工晶体具有良好的囊膜组织相容性、很强的粘连趋势、良好的光学设计，可以预防和减少后囊混浊的发生。

“三明治”理论在一定程度上解释了丙烯酸酯材料的IOL预防后囊混浊的机制。这一理论是：如果IOL是生物活性材料的（如丙烯酸酯）,它就有利于细胞的黏附，细胞在其上可以生长。单个上皮细胞就会既黏附在后囊上又与IOL相黏附，将二者紧密相连，这就产生了“三明治”模型。IOL、单层上皮细胞和后囊，这一封闭的“三明治”结构，构成一定的压力，阻止上皮细胞的更进一步增殖及移行， 从理论上解释了生物活性的IOL比PMMA及硅凝胶IOL更能阻止后囊混浊的发生，特别是当IOL为囊袋内植入时（撕裂口边缘在晶状体上）可以阻止上皮珍珠样小体的形成，中心部后囊混浊的发生率明显减低[9]。

Nishi等[10]的研究提示，不同材料的IOL术后产生PCO有差异的原因可能是其形成囊膜锐形弯曲的速度不同。研究者比较了光学部分均为锐缘，材料分别为丙烯酸酯、硅凝胶和PMMA的IOL术后囊膜锐形弯曲的程度。发现囊膜弯曲的形成以同样的方式进行，但形成的速度显著不同，提示其进程取决于IOL的材料与设计。认为较快较早地形成囊膜弯曲可能是Acrysof和PhacoFlexⅡ IOL比PMMA IOL更能阻止PCO形成的原因之一。PCO在光学部锐缘处快速形成的囊膜锐弯处被阻止。而当Acrysof的光学部分的边缘为圆形的情况下，它就没有了阻止PCO的效果[11]。Nishi等[11]认为，Acrysof IOL能阻止PCO形成的主要原因是其方形边缘的设计，丙烯酸酯材料IOL能协助产生囊膜弯曲，而囊膜弯曲的形成是一种IOL能阻止PCO产生的关键。

2、人工晶体的大小对PCO的影响

Nishi等[12]等在5只兔子的试验中，一眼植入光学直径为5.5mm的Acrysof单片式IOL，对侧眼植入光学部直径为7.0mm的Acrysof单片式IOL，术后3周发现除1只外所有植入光学部直径为5.5mm的IOL的兔眼中很少有PCO。病理切片证实襻与光学部之间部位的前后囊的粘连以及光学部后缘处囊膜的锐利弯曲在光学部直径为5.5mm的IOL中有3眼，在光学部直径为7.0mm的IOL中没有发现，没有形成囊膜锐利弯曲的眼中可观察到较多的PCO。说明人工晶体光学部大小与囊膜锐弯的形成有一定联系。

IOL的长度对后囊混浊有一定的影响，Elud等[13]用大（13ｍｍ长，光学部为6.0ｍｍ）、中（11ｍｍ长，光学部为5.0ｍｍ）和小（10ｍｍ长，光学部为4.0ｍｍ）的三种无支撑襻的IOL以及传统Ｃ形襻和加入粘胶剂的IOL植入眼内后进行观察，发现小的无支撑襻的IOL植入后几乎全部发生后囊混浊，而植入比较大的无支撑襻IOL后囊混浊的发生率最低。IOL大小对后囊混浊的发生有多大影响目前还不清楚。IOL太小，不能维持囊袋的张力，囊袋内出现皱褶，不接触IOL光学部的后囊面积增大，晶体细胞生长的空间加大，后囊混浊增加；而过大的IOL过度牵拉囊袋，引起张力加大，也使囊袋发生皱褶，同样也使晶体上皮细胞的增殖空间增大。因此合适的IOL的大小应该既保持适当的囊袋张力，又能使视部最大限度地接触后囊，这样晶体上皮细胞增殖可能会被最大限度地抑制。常见的IOL的总体的大小为12～14mm。目前临床上最常采用长度为12.5ｍｍ、光学部直径为5.5mm的IOL用于囊袋内植入。

3、人工晶体光学部的边缘与后囊混浊

Hayashi 等[14]将光学部边缘锐利的IOL与边缘呈圆形的IOL做了对比研究，发现边缘锐利组术后一年后囊保持透明者多于边缘呈圆形的一组。Nishi等[7]的研究表明，不管IOL是silicone还是acrylic材料构成的，具有光学部分锐利后缘的IOL之间在防止PCO方面没有本质的区别。并且发现，光学部前缘的设计没有阻止PCO发生的效果，这些结果肯定了锐利的光学部后缘是阻止PCO形成的主要因素。这与多数学者的结论相同[ 7，15，16]。

Nishi [16]发现在光学部后部的锐缘处相应地形成囊袋锐形弯曲，晶体细胞的移行在该处受到抑制，其边缘越锐利，囊袋的锐形弯曲就越明显，阻止产生PCO的效力越大，而不管是什么材料。Nishi等[12]的研究提示，如果尖形边缘的IOL没有促成囊膜尖形弯曲，单独的尖形光学部边缘的IOL是不会产生牢固屏障的。张振平等[17]的观察发现环形撕囊口大小适中时，IOL直角边缘组无PCO发生；弧形边缘组24.4％出现PCO,差异有统计学意义