无症状性镜下血尿怎么办？

对泌尿外科来说，血尿通常意味着肿瘤或者是结石；对肾内科来说，血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病，从诊断到治疗，每一步都完全不一样。那么，无症状镜下血尿应该怎么考虑呢？

病例概要

患者男性，42 岁，因尿检血尿阳性（+）入院，无蛋白尿，无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史（已戒烟），无相关疾病史、职业病史或家族史，没有使用处方 / 非处方药物，也没有服用营养品。血压 136/88mmHg，体检没有发现异常，血肌酐 95μmol/L，肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为 80 mL/min/1.73m2。

下一步该怎么处理？

多项测试尿试纸的便利性导致了无症状镜下血尿不经意间的筛查。目前只在日本有镜下血尿的人群筛查，其他国家没有全国性的筛查项目，因为风险和费用远远超过可能的获益。

一旦发现无症状性镜下血尿，英国和美国的指南推荐检查是否存在泌尿系统肿瘤，以及潜在的进展性肾脏疾病。但是，这些建议都是基于观察性研究的证据，而且因专业的不同而不同。这些指南更多地可以认为是保守的，而不是合理的。

有症状的患者

问诊中应询问患者是否出现过肉眼血尿、腰痛或尿痛。有这些症状则不能认为是无症状镜下血尿。肉眼血尿是泌尿系统肿瘤最好的预测因子――报道的肿瘤发现率为 8~25％。如果有尿痛、尿检发现脓尿或亚硝酸盐等提示症状性尿路感染，则应当先治疗感染。

复发性尿路感染是膀胱癌的特征性表现之一，但在膀胱镜检以前必须先治疗感染。适当的抗生素治疗结束后应再次尿检。治疗后若存在持续性镜下血尿，检查同无症状镜下血尿。

无症状的患者

对于无症状患者，无需镜检去证实或排除血尿。在个体筛查中，无症状镜下血尿的发生率为 2~13％。相对于金标准――新鲜尿液镜下细胞计数而言，尿检检测血尿敏感性很高（97％）、特异性中等（75％）。新鲜尿液相差显微镜下未发现红细胞，是判断尿检血尿假阳性的“金标准”。如果发现红细胞管型或异形红细胞，则高度怀疑肾病。

但红细胞在保存过程中容易溶解，而相差显微镜在检查过程中很少使用，常规微生物显微镜又不容易发现红细胞，所以对于尿检阳性来说，很可能出现假的阴性镜检结果。尿检红细胞 / 血红蛋白≥1+ 或镜下≥3 个红细胞 /mL（相当于≥3 个红细胞 / 高倍视野）可以认为是阳性结果。

复查尿检

镜下血尿经常在生理情况下出现，所以应该在一周后复查尿红细胞。应避免月经期和检查前高强度运动，防止假阳性出现。3 次尿检中出现 2 次尿检阳性可以确诊为持续性镜下血尿。血尿不能简单认为是抗凝药或抗血小板药物引起的。

确诊为无症状镜下血尿患者

病史和体检

问诊时应询问泌尿系统肿瘤的危险因素（包括吸烟、使用环磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡胶的化学物质）。家族史和体格检查可以提示是否存在遗传性肾病，如多囊肾病或 Alport 综合征。

进一步检查

检测血肌酐评估肾功能（eGFR）和随机尿白蛋白 / 肌酐比。对一部分患者，还需检查是否存在镰状细胞。对于大多数泌尿系统肿瘤来说，检查通常是依靠膀胱镜检，而不是影像学。单用影像学检查的结果并不可靠，因此不应当单独使用。目前的证据并不支持检查是否存在无症状小肾结石。

尿细胞学检查和肿瘤标记物不应当作为常规检查。在无症状镜下血尿患者中，进行这些检查最终证实为肿瘤的证据不多， 报道的敏感性差异较大，为 0~100％。

什么时候应该转诊？

确诊为无症状镜下血尿后，患者有三种去向：

转诊到肾内科

转诊到泌尿外科

在初级保健机构继续观察

表 -1 列出了转诊标准的要点，这些标准由英国和美国指南及英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐，用于指导治疗无症状镜下血尿。

表 -1 无症状镜下血尿转诊标准

转诊到肾内科

转诊到肾内科对诊断及治疗可以改变病程、或必须使用肾替代治疗的患者有更大的获益。评估预后时，检查蛋白尿、高血压和肾功能减退速率比单纯评估肾功能更有价值。但是在老年患者中，高血压是常见的伴随疾病，因此在鉴别是否存在肾小球源性出血时意义不大。肾活检可以提供组织学诊断，但可以导致一些风险，如危及生命的出血。

慢性进展性肾病治疗（控制血压、限制盐的摄入和阻断肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统以减少蛋白尿）的获益跟组织学没有太大关系。大多数情况下，无症状镜下血尿病例肾活检的诊断结果，如 IgA 肾病或薄基底膜肾病，其治疗通常不是特异性的。即便治疗有效，蛋白尿或肾功能进行性减退患者的获益有限。

转诊到泌尿外科

目前，英国和美国指南推荐吸烟或年龄超过 35~40 岁的患者转诊到泌尿外科以排除肿瘤。不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科。泌尿外科通常进行结构性的检查，包括会诊、膀胱镜检以及上尿路的影像学检查。观察性的队列研究表明，无症状镜下血尿人群泌尿系统肿瘤的发病率为 2.6％。

一项通过年龄和性别配对的病例对照研究分析表明，膀胱癌患者中镜下血尿的发病率为 313/4915（6.4％），而对照组的发病率则为 60/20718(0.3％）。文中可以推断，60 岁以上患者膀胱癌的阳性预测值为 1.6％，而 40~59 岁患者的则为 0.8％。

但是，病例组和对照组中，尿检的执行方式可能并不一致；一部分有症状的膀胱癌患者可能也进行了尿检。阳性预测值和真正无症状患者偶发镜下血尿的相关性有限。一项病例对照研究显示，在进行健康体检的人群中，有 / 无血尿患者的肿瘤发生率没有显著差异。这些数据提示，尿检血尿阳性对肿瘤诊断的敏感性仅为 3％，阳性预测值为 0.2％。

如果患者的无症状镜下血尿是由泌尿系统肿瘤引起的，那么比等到发展为肉眼血尿相比，早期诊断可以很好地改善预后。如果患者有复发性膀胱癌风险，那么出现肉眼血尿仅比发现无症状镜下血尿滞后小于 3 个月，但是目前不清楚对于首发膀胱癌或肾癌来说，这个滞后期是否一致。

检查往往会引起患者焦虑，膀胱镜检可以引起 2％ 尿路感染风险，影像学检查则增加了离子辐射暴露。目前没有高质量的证据证明，与仅仅检查肉眼血尿相比，检查无症状镜下血尿是否存在泌尿系统肿瘤能否更好地改善预后。

国际性指南通常基于观察性研究的系统回顾结论，其目的在于指导有肿瘤高危患者的检查方案。在一项观察性队列研究中，方案依据最新的美国指南进行，结果发现小于 50 岁的人群中肿瘤发生率低于 0.5％。很显然，年龄越小，发病率越低。

当前的美国指南提示，吸烟人群应该比不吸烟人群更早进行检查，而且应当使用 CT 尿路造影，而不是超声。CT 尿路造影可以防止漏诊罕见的局限于上尿路的移形细胞癌。但这种获益是否值得放射暴露需要进一步研究。

目前泌尿外科所有的指南都是根据异质性极大的单队列观察性研究，而且往往是专家共识而不是强有力的证据。由于诊治有不确定性，所以最好的方法就是发展患者决策辅助（patient decision aids）帮助患者根据自己的价值观和偏好选择每一步检查。不愿意承担风险和有疾病高危的患者会选择更多的检查，其他患者则会选择观察等待。

最新研究表明，即便诊断为肿瘤的概率为 1％，81~92％ 的患者还是会检查是否患有肿瘤，不过也跟特定的肿瘤和检查的可接受性有关。这说明了让患者自己决定接受什么检查的重要性。患者决策辅助可以通过系统性地审查根据目前指南进行检查的患者的转归更新。

在初级保健机构继续观察

大多数镜下血尿的患者都达不到上述转诊标准。这些患者可以认为是肾小球源性出血，所以应当每年在初级保健机构中评估血压、eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比。如果出现蛋白尿或肾功能减退，则咨询肾内科（表 -1）。一些达到转诊到泌尿外科的标准的患者，也可选择留在初级保健机构观察，特别是如果清楚患者罹患肿瘤的个体风险。

预后

这名患者因为已经超过 40 岁，所以被转诊到泌尿外科。膀胱镜检和 CT 尿路造影正常。3 年后确诊为持续性镜下血尿，未出现新发症状、蛋白尿、高血压或肾功能损害。

无症状镜下血尿患者有 1％ 的概率会漏诊泌尿系肿瘤，但这并不意味着需要在出现肉眼血尿之前进行泌尿外科检查。类似的诊断还有 IgA 肾病和薄基底膜肾病。

IV 型胶原基因变异是薄基底膜肾病、Alport 综合征和其他相关症状的病因，未来几年或许会出现针对该基因变异的检查。持续性无症状镜下血尿患者发展为终末期肾衰竭的概率是无血尿患者的近 20 倍，但绝对风险并不高（34 vs 2/ 十万人 * 年）。

只要还存在血尿，持续性镜下血尿就需要每年进行尿检查是否存在血尿、尿白蛋白 / 肌酐比、eGFR 和监测血压。