冠状动脉介入治疗后再狭窄

自从1977年以来Gruentzig进行首例PTCA以来，随着导管技术、术者经验、支持系统、影像设备、辅助用药的进步，经皮血管重建术的早期效果得到很大的改观。手术成功率超过90％，并发症低于5％。这项技术虽取得了如此成就，但其远期效果仍然受到再狭窄的困扰。美国每年约有10万患者需要重复靶病变得血管重建术，这部分病人需要承担额外的风险，且每年因此增加医疗费用20亿美元。

最初认为再狭窄仅由内膜增生所致。目前的资料则认为再狭窄是一个复杂的过程，包括弹性回缩、内膜增生和血管重塑。

1、弹性回缩

弹性回缩是指球囊扩张时的管腔直径与撤压后最小管腔直径之间的差别而言。回缩程度取决于粥样斑块的弹性改变和动脉管壁的弹性特点。大多数的弹性回缩出现在球囊撤压后30分钟内（最晚可达24小时），可使管腔截面积减少50％，单纯PTCA后的弹性回缩最严重，植入支架后可使弹性回缩减轻。

2、内膜增生

内膜增生是血管对PTCA和其他介入方法所致血管损伤的一种普遍反应。尸检切除的斑块标本支持再狭窄具有细胞增生的性质。

3、动脉重塑

试验研究和临床血管内超声随访研究显示，冠脉介入治疗后血管几何形状逐渐缩小，造成管腔直径损失，即负性重构。支架能显着减少晚期动脉负性重构，这种能力是其降低再狭窄率的一个重要因素。

再狭窄通常发生在PTCA术后3－6个月，术后1个月和1年后均少见。目前对于再狭窄预防包括药物干预、机械干预及放射干预等。在过去的10年，大量的药物应用于干预再狭窄的临床试验，包括鱼油、皮质类固醇、细胞生长抑制因子、钙通道阻滞剂、降脂药物、ACE抑制剂、低分子肝素、前列腺素抑制剂、高剂量维生素E和生长抑素类似物。结果显示仅钙通道阻滞剂和鱼油似乎对再狭窄有些益处。最近的两项随机试验提示c7E3（血小板GPIIb/IIIa抑制剂）和血管肽素（生长抑素类似物）显着减少再狭窄。试验室研究提示，血管的基因治疗可能有效。

机械干预包括近年研究证实Palmaz-Schatz支架为唯一能降低再狭窄的支架。目前大量临床试验在探索最佳的斑块祛除术，以减少再狭窄。最近药物涂层支架预防再狭窄备受关注，目前几个临床试验采用雷帕霉素和紫杉醇涂层支架取得了令人瞩目的效果（再狭窄率5％）。早期动物试验和临床资料提示，血管病变局部放射治疗可能对重塑和内膜增生产生有利影响，但是由于边缘效应、血栓发生率高等并发症使放射治疗效果复杂化，另外放射性支架的临床试验也没有取得令人满意的效果。

对于再狭窄的治疗可以再次行PTCA、支架术及冠脉斑块旋切术等，但是高再狭窄发生率限制了临床使用，近年来采用切割球囊＋支架内放射治疗取得较好效果，研究证实可以显着减少再次再狭窄率。