NK/T细胞淋巴瘤

1、流行病学和基本概念

NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）发病率存在显着的地域性差异，最常见于亚洲国家，我国最新统计数据显示，占外周T细胞淋巴瘤（PTCLs）的33％，在欧洲、北美国家，NKTCL仅占PTCLs的5％，且主要见于亚裔、墨西哥裔和其他中南美洲移民。其地域差异及种族易感性的原因尚不明确，一般认为与EB病毒感染有关，但具体发病机制不明。这种具有明显亚洲特色、我国较常见的淋巴瘤类型，治疗疗效仍较差，在临床实践中仍存在的诸多问题尚待解答。

NKTCL以淋巴结外起病为主要表现形式。最常见发病部位为上呼吸道（包括鼻腔、鼻咽、鼻旁窦及上颚），而鼻腔往往是最早、最主要的受侵部位，因此又称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。该病也常侵犯鼻腔以外的部位，常受累的部位包括皮肤、软组织、胃肠道、睾丸、肺、眼、脑、肾上腺、乳腺及舌。部分中晚期病例常侵及邻近或远处淋巴结。也有少数以淋巴结起病、未发现有结外病灶的报道。WHO淋巴系统分类系统将其统称为“NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”。

2、多药耐药是治疗效果差的罪首：非蒽环类方案将成为主流

长久以来，CHOP方案是经典的治疗侵袭性淋巴瘤的标准化疗方案，但对于NK/T细胞淋巴瘤的疗效欠佳。前瞻性研究发现，CHOP与CHOP样方案的诱导治疗仅能使60％的局限期患者发生肿瘤缓解；即便是采用剂量密集的CHOP-14或者较为强烈的EPOCH方案，也均未证实能够增加疗效。Au等报告了136例NKTCL患者的治疗和生存情况，其中大部分患者接受了蒽环类药物的化疗，结果鼻NKTCL患者的中位生存时间为1.6年，鼻型NKTCL仅为0.36年。很多证据表明，多药耐药可能是使含蒽环类方案失败的罪魁祸首。研究发现，大约2/3的NK/T细胞淋巴瘤患者存在多药耐药蛋白P-gp的过度表达，这些患者的肿瘤缓解率和2年生存率均低于P-gp低表达者。

日本学者以含左旋门冬酰胺酶的SMILE方案治疗NKTCL取得了较满意疗效，其他一些以DICE、COPL等方案的二期临床研究也取得了较好的疗效。此外，吉西他滨、奥沙利铂、多柔比星脂质体、IL-2、抗血管生成药、组蛋白脱乙酰化酶抑制剂也正在尝试用于NKTCL的治疗。

3、局限期NK/T细胞淋巴瘤的治疗：放疗和化疗均是重要手段

大约80％的NKTCL在初诊时疾病处于局限期（Ⅰ/Ⅱ期），因此治疗是参照其他类型的侵袭性淋巴瘤那样先给予化疗，还是参照头颈部鳞癌那样给予放疗，一直存在争议。

现在的证据表明，放疗时必不可少的治疗手段，并且其疗效与照射范围（应包括健侧鼻腔、鼻咽和鼻旁窦）和照射剂量（45~45Gy）密切相关。既往研究显示，在放疗基础上联合化疗并未增加疗效，最先接受放疗的患者具有较好的生存率。但是，这些研究均是非随机的回顾性研究，并且存在明显的选择偏倚，因为直接接受放疗的患者往往在病变局限的同时不具有B症状。

随着包括三维适形放疗在内的放疗技术的进步，局部复发已经不是局限期NKTCL主要的治疗失败方式，更多的患者由于肿瘤系统性播散而死亡。NKTCL作为一种系统性疾病，在局部治疗前先给予有效的诱导化疗将有可能降低今后远处转移的发生率，而且有助于降低肿瘤负荷和缓解系统性症状，从而使后续放疗得以顺利进行。当然，选择合适的诱导化疗方案显得至关重要，诱导化疗后的肿瘤缓解率与预后有关，那些对化疗不敏感的患者接受放疗后的治疗失败率依然很高。

4、大剂量化疗联合干细胞移植的作用尚待明确

Kwong对已发表的相关文献进行了回顾分析，结果显示移植前获得CR的患者，接受大剂量化疗联合自体干细胞移植的效果较好，但是这组患者即便不接受移植，预后也不差。晚期或复发难治患者接受自体移植的疗效并不满意，而异基因移植者的2年OS约为40％。自体移植有可能是提高NKTCL治愈率的一种治疗策略，但是目前认为早期、获得CR的NKTCL患者并未从自体干细胞移植中获益，预后不良的患者能否获益有待进一步验证。