特发性膜性肾病的免疫抑制治疗效果如何？

背景

评估在肾功能正在下降的特发性膜性肾病患者中，使用免疫抑制治疗能否维持肾功能稳定。

方法

英国各地的 37 个肾脏科中开展了这项随机对照试验。经活检证实的特发性膜性肾病患者（18―75 岁），其血浆肌酐浓度低于 300 μmol/L，并且根据历时不少于 3 个月的至少三项测量结果，其在入组前 2 年内肾小球滤过率至少下降了 20％。 试验分为3组，通过随机数表对患者进行了随机分配 (1:1:1)，让患者分别接受单纯支持治疗，支持治疗加为期 6 个月的泼尼松龙和苯丁酸氮芥交替循环治疗，或支持治疗加为期 12 个月的环孢素治疗。 主要评价指标为肾功能相对于基线进一步下降 20％。 本研究已注册为国际标准随机对照试验 (International Standard Randomised Controlled Trial)，注册号为 99959692。

结果

108 名患者进行了随机分配，其中 33 人接受泼尼松龙和苯丁酸氮芥治疗，37 人接受环孢素治疗，38 人接受支持治疗。 45 名患者在研究结束前偏离了预定方案，其中大多数是因为小剂量调整所致。 如患者未达到主要终点，我们对其随访至主要终点或至少 3 年。 泼尼松龙和苯丁酸氮芥组肾功能进一步下降 20％ 的风险显著低于支持治疗组（19/33 的患者 [58％] 达到终点 vs 31/37 [84％]；环孢素组 (29/36 [81％]) 和单纯支持治疗组的风险之间无差异。 在所有三组中，严重不良事件均较为频繁，但泼尼松龙和苯丁酸氮芥组高于单纯支持治疗组（56 例事件vs 24 例事件；p=0、048）。

结果解读

对于患有特发性膜性肾病且肾脏排泄功能正在恶化的患者亚群，我们的证据最支持使用为期 6 个月的泼尼松龙和苯丁酸氮芥治疗方法。 该患者亚群应避免使用环孢素。 但要注意泼尼松龙和苯丁酸氮芥引起的严重不良事件。