儿童骨肿瘤的治疗

关节周围骨骼是恶性骨肿瘤最好发的部位。儿童膝关节周围恶性肿瘤的保肢在骨肿瘤治疗中非常困难。新辅助化疗的临床应用和保肢技术的不断发展，使传统的恶性骨肿瘤截肢术已逐渐被各种保肢手术所代替，为骨肉瘤的保肢治疗创造了条件[1]。保肢手术已成为外科治疗的主流方法。如何在处理儿童膝关节周围恶性肿瘤中，在围手术期正规化疗的基础上，进行肿瘤根治性切除、肢体保留和功能重建,是一个值得关注和研究的问题[2], 国外近年来报道了多种避免术后肢体不等长的手术方法,国内也开始见诸报道。空军总医院骨科朱克顺

2004年5月-2009年6月，我们收治5例胫骨上端骨肉瘤患儿，进行肿瘤切除后半关节假体置换手术，术后效果满意，报告如下。

一、临床资料

本组5例，男性，年龄8-12岁，平均年龄10岁，病程2-4个月，就诊原因分别为小腿隐痛2例、局限性包块伴夜间痛3例。均为胫骨上段。病变范围9-11cm，所有患儿除影象学检查外，术前均进行穿刺活检经过病理证实为骨肉瘤。肿瘤外科Ennecking分期为ⅡB期以下，术前均作穿刺活检经病理证实。经过新辅助[3]化疗2个疗程（氨甲喋呤8-12克/m2、阿霉素60mg/m2、顺铂100 mg/m2异环磷酰氨2克/m2等联合用药）后复查肿瘤均出现不同程度局部边界变清晰，肿瘤缩小。然后正规的1-2个疗程的新辅助化疗。手术方式：按照Ennecking分期行瘤体广泛切除或根治性切除。肿瘤的切除依据化疗后MRI显示的边界，操作须在健康组织内。广泛性切除即切除肿瘤组织及其反应区边界外2-5cm骨骼及组织，包括软组织间室内的主要筋膜或超出骨内病损的骨膜，术中对切缘进行组织冰冻病理切片检查确定是否达到安全边缘。根治性切除即切除肿瘤组织的整块骨骼及其受累肌肉的间室。当肿瘤侵及股动脉、N静脉不易分离时，必要时切除与肿瘤粘连的血管，行血管移植替代。保留股骨对侧关节骨骺。4例在胫骨上段植人工半关节假体置换术(春利正达公司定做,特制定做型号,产地)，1例同种异体骨复合体(同种异体骨+内固定材料，山西骨库,供体胫骨近端依靠骨水泥与人工假体杆状柄固定在一起)移植。术前根据X线、CT或MRI测量设计匹配的假体。假体略长于截骨段1-2cm。人工半关节假体用髌韧带止点与假体上的金属圈进行缝合。并且行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体并与止点重建后的髌韧带编织缝合以重建伸膝功能。术后支具保护和2个疗程新辅助化疗。术后抬高患肢，弹力绷带加压包扎。鼓励患者屈伸踝关节及跖趾关节，进行股四头肌等长肌肉收缩活动。逐渐非负重关节活动（医生指导下）。

二、结果

所有患儿在术后 4周左右在支具保护下行走，膝关节活动度分别为伸170-180°,屈90-120°。1例术后右小腿前缘出现局部约3cm×2cm皮肤坏死缺损，无脓性分泌物，经健侧带蒂腓肠肌皮瓣移位修复治疗后伤口Ⅱ期愈合随访24-36个月，1例因肿瘤肺转移于术后8个月死亡外，余影象学复查没有肿瘤转移和复发，4例患儿患肢与健侧相比短缩2-3cm，无须手术矫正均能进行日常学习生活。

附：典型病例

例1，男性，10岁，学生，因左膝关节间断疼痛4月，明显加重1个月来门诊。疼痛呈持续性钝痛，夜间明显，伴轻度肿胀、乏力，一般对症治疗效果欠佳。体检左小腿上端前内侧轻度肿胀，压痛、叩痛甚。入院后查体：左胫骨上端内侧约2cm×1cm局限性红肿，触压痛，平片、CT为左胫骨上端局限性肿物，胫骨骨质破坏部分软组织浸及，界限欠清，长度约5cm。MRI示：左胫骨上端骨质破坏，部分骨膜不完整。入院后经过穿刺病理活检诊断骨肉瘤。腹部B超及CT肝、胆、脾、肾、胰、淋巴结及胸部拍片等未见异常。入院后予两个周期大剂量新辅助化疗。复查左胫骨上端内侧局限性红肿明显缩小，触压痛减轻。MRI示局限性肿物长度约4 cm。根据X线、CT或MRI测量设计定制匹配的假体。连续硬膜外麻醉下行人工半关节置换，术中发现左胫骨上端关节面下6cm骨质破坏，松骨质及髓腔内肿瘤侵犯，部分骨膜受侵袭。分离胫骨周围软组织，切断胫骨中上段及四周部分软组织，在左胫骨关节面下约10cm截骨，清理髓腔，扩髓，置入约12cm长假体。行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体并与止点重建后的髌韧带编织缝合。术后石膏固定，术后第二周再次2 个正规疗程的化疗。4周后支具保护下非负重行走，6周逐渐负重，三个月完全负重行走。

三、讨论

保肢手成功的关键是围手术期正规和有效的化疗。而外科手术的关键是遵循完整切除肿瘤的原则，即采用最佳外科边界完整切除肿瘤。因此我们的体会是①要严格掌握手术的适应症即肿瘤外科Ennecking分期为ⅡA-ⅡB期病儿，而且为对化疗反应良好者。②由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，临床证明在此基础上对肿瘤实施广泛切除，也可达到局部根治的目的,因此,术前术后应该进行正规的1-2个疗程的化疗。我们发现在本研究中对敏感肿瘤进行正规的术前化疗以后,手术切除时病理证实肿瘤组织广泛坏死,甚至未见肿瘤细胞,说明术前化疗的积极作用和明确的效果。

随着化疗药物治疗效果的提高，儿童恶性骨肿瘤保肢重建技术逐渐受到广泛重视和应用[4] [5] 。

重建的方法主要有：①关节融合术。优点是稳定,但是膝关节失去活动功能。②旋转成形术。优点是保持了可能未被累及的生长中心和“膝关节”活动功能，但外观难看，病儿和家长难以接受。③异体骨移植术。异体骨半关节移植属于生物性重建，但术后不能早期负重，易出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。④自体骨移植。多应用于未侵及骨骺的儿童恶性骨肿瘤。⑤瘤体灭活与再利用，同异体骨一样，术后可以出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。⑥人工假体置换。应用最广泛、效果最好的方法，有替代上述方法的可能[6]。

对于儿童，特别是骨骺未闭合的青少年，主要采用截肢、旋转成形术及可延长假体置换保肢术。截肢和旋转成形术部分功能丧失，家长和患儿本人不易接受。

近年可调节假体及个体化假体发展很快。它最早的应用是在1976年,目前有:(1)Ｓｔａｎｍｏｒｅ型假体,现已发展到第四代.按发展顺序依次为:螺纹驱动式(螺纹螺钉调节)、球轴承式(在延长活塞内填入碳钨球)、Ｃ型环管式(“Ｃ”形空腔)、微创型.另一种ＫＭＦＴＲ/ＨＭＲ系统的假体也是模件假体,相当于微创型Ｓｔａｎｍｏｒｅ假体.(2)应用外部电磁力来延长的假体.无创可延长假体由法国人发明(Ｐｈｅｎｉｘ假体),上世纪九十年代经多次改进,现商品名更改为Ｒｅｐｉｐｈｙｓｉｓ,由美国莱特(Ｗｒｉｇｈｔ)医学科技公司提供.假体包括一套管结构,内有被聚乙烯压紧的弹簧.手术后当患侧肢体的长度短于对侧0.5～1.0ｃｍ时,即可将患肢放入预先调好的电磁场中,假体的特制部件在电磁场中会被加热,从而软化相邻的压紧弹簧的聚乙烯.后者软化(甚至融化)后,弹簧扩张,假体延长.在Ｘ线检查的指导下,假体每次延长0.5～1.0ｃｍ左右.早期的临床结果显示这种无创性的可延长式假体前景光明。(3)自身调节式可延长假体(Ｋｏｔｚ等发明),通过膝关节屈曲产生的运动带动一个等径伞齿轮通过螺纹螺钉来延长假体等。但是上述可延长假体价格昂贵，国内难以普及，且术后需要多次手术，翻修率高。

我们采用人工半关节假体置换具有以下优点:1.不破坏股骨侧骨骺，可以让股骨侧骨骺继续生长，同时选择的假体略长于截骨,减少了与术后对侧生长肢体不等长的差异。2.术后可以保持基本的行走功能. 3. 价格相对低廉。缺点:1.胫骨近端肿瘤切除后，目前仍无法使重建的髌韧带直接长入假体中，因此，术中须将髌韧带固定于假体上，将腓肠肌内侧头远端向前向上旋转与髌韧带编织缝合，既加强髌韧带的再附着，又可起到覆盖胫前假体的作用[7]【8】。2.患儿骨骺闭合骨骼发育成熟后，需要再次更换常规的膝关节假体。个别患儿术后对侧肢体生长快，需要二次或多次更换半关节假体，但是这种情况仅见于年龄较小者。