骨肉瘤的诊断与治疗

骨肉瘤是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。骨肉瘤有很多亚型:典型骨肉瘤、低度恶性髓内骨肉瘤、继发于Paget氏病的骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、软组织骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤等。好发年龄为10～20岁，男性多于女性。多发于青少年患者的长骨干骺端，如股骨远端，胫骨近端，肱骨近端及桡骨远端，有时为多中心发病。

【病因病理】

原因不明，有多种学说，如化学物质致癌，病毒致癌，放射致癌等。

【临床表现】

骨肉瘤初期多无典型的症状，仅表现为近关节的疼痛，常常间歇性发作，活动后加剧，数周后疼痛加剧，并呈持续性，局部出现软组织肿块，肿块逐渐加重，触之质硬，疼痛明显，不断增大的肿块边界不明显，局部皮温增高，皮肤表面可见浅表静脉怒张现象，部分病人可发生病理骨折。当肿瘤累及骨软骨时，可出现关节腔肿胀。当肿瘤进展显著时，可触及局部淋巴结增大。病人可早期出现肺转移，但临床可以无症状。

【辅助检查】

1、X线检查。早期在干骺端出现骨小梁的溶解，骨质缺损可累及髓腔、松质骨或骨皮质，并出现密度一致的斑点状、团块状成骨，可有骨膜反应，一般呈层状或小的放射状。病灶进一步发展，骨干发生骨质破坏，骨膜反应可出现Codman三角，常有软组织肿胀，软组织肿块内可见不成形的散在瘤骨。

部分骨肉瘤可呈硬化现象，常被称为硬化型骨肉瘤，一般属于成骨母细胞型。单纯溶骨的骨肉瘤常被称为溶骨型骨肉瘤，多为纤维母细胞或软骨母细胞型骨肉瘤。晚期病例则可累及关节软骨。骨肉瘤常转移至肺和胸膜，胸片示肺部转移灶可发生钙化，侵犯胸膜则出现胸腔积液。

2、放射性核素扫描。典型骨肉瘤表现为广泛、高度的核素浓集，但跳跃灶很难识别。

3、CT检查。CT能显示成骨和破坏的具体情况，有时能识别出跳跃灶。溶骨型骨肉瘤的CT检查可发现溶骨区内少量的残留骨及软组织肿块内少量的瘤骨;成骨型骨肉瘤CT检查可在大量的致密增高的瘤骨中发现肿瘤对骨的侵蚀破坏。

4、MRI检查。硬化型骨肉瘤在T1加权像和T2加权像上呈低信号，但肿瘤周围水肿或非硬化区域在T2加权像上呈高信号。成软骨细胞肉瘤，软骨成分在T1、T2加权像上均为高信号。有大量梭形纤维细胞产生的骨肉瘤，在T1加权像上呈偏低至中等信号，在T2加权像上呈中等至偏高信号。

5、病理检查

肉眼所见 质硬、白色组织，通常可见散在鱼肉样或出血区域。当用四环素对肿瘤进行术前标记后，则较易确定髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围、关节受侵情况。卫星灶较小，通常需在镜下方能观察到。低度或高度恶性肉瘤的反应区内均可看到孤立的卫星灶。卫星灶不是真正的转移，而是直接侵入肿瘤包膜外的微小病灶。有时，当它足够大时，可直接在大体标本和X线上看到。

镜下所见 典型骨肉瘤具有高度恶性细胞学改变,有形成肿瘤性骨质的特点。肿瘤性骨不成熟，形状不规则，且不按应力方向排列。常可见软骨和/或纤维分化区。

【鉴别诊断】

1、软骨肉瘤 发病年龄较大，好发与于扁骨或长骨干骺端，呈不规则溶骨性破坏，边界不清，内多有钙化阴影，周围有软组织肿块。镜下所见软骨细胞呈分叶状，细胞分布均匀，胞核肥大，常可见双核细胞，偶见不规则形巨大的软骨细胞。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，内多有钙化阴影，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。

2、纤维肉瘤 30～50岁多发，骨内纤维肉瘤X线表现为密度减低的穿透性偏心性破坏区，无瘤骨及钙化，二者的鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。

【治疗思路】

90％的病例为Ⅱ-B期肿瘤，另有5％为Ⅱ-A期肿瘤，5％为Ⅲ期肿瘤。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。骨肉瘤的远处转移灶，多位于肺部，其次是骨。而远处软组织转移多被忽视，肺转移瘤常可行手术切除治疗。

【治疗方法】

1、非手术治疗

(1)化疗：目前骨肉瘤的化疗称为新辅助化疗，原则包括三部分内容，

①强调术前化疗的重要性;

②切除的肿瘤做坏死率检查;

③根据肿瘤坏死率高低,决定术后化疗方案。当前趋向于使用很强的手术前化疗，联合使用大剂量的氨甲蝶呤、顺铂、异环磷酰胺及阿霉素。

在经过大约2月短暂疗程的化疗后，当肝肾功能无明显异常，血小板和中性粒细胞恢复到正常水平时，即可进行手术治疗。对少数因肿瘤非常膨大和生长迅速而不能在术前完成化疗的病例应及时截肢，不可延误治疗。

手术切除术后，至少要对整个肿瘤标本中的一个切片进行组织学检查。当肿瘤细胞的坏死达90％时，说明肿瘤对化疗的敏感性佳，则继续使用同样的药物，当肿瘤细胞的坏死达不到90％时，则药物的配合应加改变。

常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)、长春新碱(VCR)、异环磷酰胺(IFO)等。抗肿瘤药物对机体都有毒性作用,主要的毒性反应为肝功能损害、消化系统反应、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制等。

目前，虽然化疗方案尚不可能取得统一，但是一些原则已逐渐取得大家的认同。化疗的目的是提高患者的长期生存率，降低致命的远处转移瘤的发生率。所以化疗的主要目标是远处的微小转移，而不是局部原发灶，单纯追求切除率的观念是错误的。