慢性便秘的诊断与治疗

老年人慢性便秘的诊断与治疗

健康成人每日解成形便1~2次或1~2日排便1次。便秘是指每周排便次数少于3次，和或排便费力，排便不净，粪块质硬或成硬球状。60岁以上老年人慢性便秘的发病率高大15~20％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是危险因子之一。

一、常见病因

1、继发性便秘

内分泌和代谢性疾病：是最主要原因之一，包括糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减低、全垂体功能减退。

神经系统疾病：如脊柱损伤、马尾肿瘤、多发性硬化症、帕金森病、脑血管意外和脑肿瘤。肠神经系统疾病如先天性巨结肠等。

肠道器质性疾病：如肠道肿瘤、炎症性肠病、局部缺血、肠扭转、肛裂、栓塞性内痔、黏膜脱垂等。平滑肌病变：如平滑肌肌病、强直性肌营养不良等。

医源性便秘：如阿片类、钙通道阻滞剂、抗胆碱类药、含钙或铝的抗酸剂、抗组胺药及非甾体类抗炎药均可导致便秘。腹部手术也可引起或加重便秘。

2、 功能性便秘(FC)

根据FC的病理生理学机制将患者分为三种类型：慢传输型(STC);出口梗阻型(OOC);混合型(MIX)。

二、发病机制

1. STC：主要机制是结肠排空迟缓，结肠动力降低;乙状结肠顺应性降低;直肠反应性降低、甚至迟钝;肠内水分过度吸收，粪便干结，加重了排便困难;结肠肌间神经丛的胆碱能神经明显减少和血管活性肽、P物质能神经元功能障碍有关。

2. OOC：包括横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂或肠套叠造成的暂时性解剖梗阻。

三、检查方法

应常规做全血细胞计数、粪便常规与潜血检查、血糖测定、血生化检查及甲状腺功能测定。如果出现体重减轻、贫血、便血、腹部包块等报警症状和有结肠癌家族史，应常规做结肠镜检查以排除恶性肿瘤。肠道运动功能检查有助于慢性便秘的分型，具体包括以下几项。

1、结肠传输试验：检查者服用20粒不透X线标记物，48小时后拍1张腹平片，必要时72小时再拍1张腹平片，以观察从肠道排出的标记物情况。

2、排便造影：对直肠和肛门部的功能性和器质性病变作出鉴别诊断，特别对功能性排出阻滞所致顽固性便秘的诊断，明显优于钡灌肠和内镜检查。

3、肛门直肠测压：对评价肛门直肠某些生理反射、感觉功能、储留功能和内外括约肌的功能状态等有重要价值。

4、肛门直肠肌电图检查：对于诊断治疗各种盆底功能异常疾病可提供有价值及客观的数据。

5、气囊排出试验 反映肛门直肠对排出气囊的能力，有助于结肠无力的诊断。

四、诊断流程和要点

慢性便秘的诊断流程包括：慢性便秘诊断的确立;排除慢性便秘的器质性病因;慢性便秘的功能性因素;小肠、结肠、直肠的病理生理改变。

诊断要点：慢性便秘的诊断应包括病因与诱因、类型和程度。

功能型便秘是指当患者未服用泻药时，包含下述两个或以上症状并至少存在12个月：大于25％时间存在排便费力;大于25％时间粪质坚硬或呈球状;大于25％时间有排便不尽感;每周排便小于3次。出口梗阻型便秘是指大于25％时间存在排出阻滞感，及排便时间延长或人工手助排便(必要时)。

便秘的严重程度可分为轻、中、重度：轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理好转，无需用药或少用药;中度介于两者之间;重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。

五、治 疗

便秘治疗的目的不仅是通便，还应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地解除便秘引起的不适，建立正常的排便规律和排便行为以及去除病因等。

(一)非药物治疗

1、 教育病人养成良好的排便习惯，即每日早晚养成排便习惯或餐后30 分钟左右尝试排便。

2、如果条件允许，一些服用致便秘药物的病人应停用或用其他药物代替。

3、 锻炼：每天饭后进行30分钟的散步是有益的，对于活动不便的病人，也可用原地活动代替，如加强腹部和盆底肌肉的运动可增加排便的力量。

4、 纤维素膳食：纤维含量高的食品有麦麸、水果、蔬菜等可保留水分，使大便变软，粪质增加，但是补充纤维素的同时若不增加饮水量，可加重便秘的症状。

(二)药物治疗

老年人应避免长期使用泻剂，其潜在的不良反应，包括吸收不良脱水、电解质紊乱及大便失禁，因此对老年人来说，正确地使用泻剂是非常必要的。

1、通便药

(1)膨松性泻药：主要有麦麸、欧车前等，一般12~24小时起效。这类药可增加粪便的体积，保留水分，轻度刺激肠黏膜，产生符合生理性排便，一般不导致水、电解质紊乱，特别适用于老年人。

(2)高渗性泻药：主要包括不吸收的双糖类制剂(如乳果糖)、盐类泻剂和聚二乙醇4000(福松)。乳果糖这类不吸收的双糖类制剂不良反应最小，因此应作为首选泻剂。双糖类制剂以原形进入结肠后，可分解成小分子量的有机酸，后者可以吸收渗透进肠腔的水分，同时还可以降低粪便的pH值。乳果糖一般剂量10ml，2次/日。

盐类泻剂最常用的是硫酸镁，镁盐可吸收渗透进小肠及结肠的水分，并引起肠壁收缩，促进胆囊收缩素的释放，后者加快小肠和大肠的运动，但镁剂可引起脱水、电解质紊乱，长期使用还可以增加高镁血症的危险性。

(3)润滑性泻药：国内常用石蜡油，它可以软化大便，误吸可引起脂性肺炎，长期口服矿物油可引起脂溶性维生素吸收不良，据报道，矿物油还可能引起渗出性大便失禁。

(4)刺激性泻药：蒽醌类(如大黄、番泻叶等)、多酚类、蓖麻油、脱氧胆酸等是目前普遍使用的刺激性泻药。其作用机制包括增加肠道内水分、促进肠道蠕动等。过量使用刺激性泻剂可导致脂肪和钾吸收不良，其病理机制还不清楚，可能与长期使用刺激性泻药有关。结肠黑变病是长期应用这些泻剂的常见后果。应尽量避免长期使用或滥用。

(5)灌肠剂和栓剂：肥皂水及磷酸盐类灌肠剂可损伤肠粘膜，最好不用。甘油栓和开塞露可以增进胃肠反射，刺激直肠促进排便。

(6)促动力药：如5- H T4激动剂(如莫沙必利)和部分激动剂(如替加色罗，商品名为泽马可)，主要是通过刺激肠肌间神经丛释放乙酞胆碱而促进肠道运动增加，对结肠通过缓慢型和排出阻滞型便秘均有一定的疗效，尤以前者为佳。

(7)中成药：如六味安消胶囊和麻仁软胶囊等。

2、肠道微生态制剂

如丽珠肠乐、米雅BM片、金双歧等，可补充肠道大量活的双歧杆菌，纠正肠道的菌群紊乱，改善肠道的微生态环境，为便秘的辅助用药。

3、 抗焦虑、抑郁药：如佳乐定和黛力新等。

(三)生物反馈疗法

通过调节生理活动的强度、方式、协调性等，使一些不正常的生理指标达到正常，以使正常生理活动得以恢复。此疗法对于盆底痉挛综合征的短期疗效是肯定的。

(四)手术治疗

对于长期严重的便秘患者，在排除肠道梗阻及弥漫性肠道蠕动功能异常，明确便秘与焦虑、抑郁等精神异常无关，有明确的结肠无张力证据，且肛管有足够张力时，可考虑行结肠部分切除术。但手术治疗后的长期疗效较差，应严格手术适应证的选择。

总之，便秘是老年人的常见病、多发病，结合临床表现及结肠直肠动力检查，明确便秘的类型，采取针对性治疗为一有效而经济的方法。