随着人口老龄化和老年人对生活质量需求的提高，老年腰椎退变性疾患的手术也逐年增多，腰椎管狭窄症是老年腰椎退变性疾患中的常见疾病，合适的手术策略包括选择恰当的手术方式和周密的围手术期处理是手术成功的关键。自2003年2月至2009年2月，我们对67例65岁以上的老年性腰椎管狭窄症患者，针对不同病变情况，采取不同的治疗策略，收到了较满意疗效，报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
67例患者，男42例，女25例，年龄65―78岁，平均68.4岁。病程2--15年，平均5.5年。患者主要表现为腰痛不适伴间歇性跛行，下肢麻木无力，以行走及劳累后明显，休息后减轻。单纯椎管狭窄症患者查体大都无明显阳性体征，部分伴随其他椎间盘疾患的患者查体如合并椎间盘突出者可有直腿抬高试验阳性，下肢肌力及神经反射的改变。
引起椎管狭窄的因素主要有骨性因素如关节突增生退变或椎板增厚，黄韧带增生肥厚，腰椎滑移及腰椎术后椎管内粘连，椎间盘术后再突出等。关节突增生退变或椎板增厚导致骨性中央椎管狭窄或神经根管狭窄。
其中骨性因素或骨性因素伴黄韧带肥厚导致的椎管狭窄34例，腰椎管狭窄合并椎间盘突出12例，骨性椎管狭窄合并退变性滑脱9例，腰椎间盘突出症术后复发、脱出椎间盘组织遗漏合并椎管狭窄6例，椎管狭窄合并退变性侧弯6例。手术节段：单节段手术45例，腰2-3节段2例， 腰3-4节段13例，腰4-5节段26例， 腰5骶1节段4例，双节段17例，三节段病变5例。
所有病例术前均曾经药物、牵引、按摩及局部封闭或骶管封闭等保守治疗，疗效不佳。
1.2 术前准备
术前完善常规辅助检查，包括血常规、凝血检查、肝肾功能、心电图、胸片等以了解肝、肾、心、肺等重要脏器功能，对患者对麻醉和手术的耐受性进行评估。心肺功能的评估尤为重要。影像学检查包括腰椎正侧位及动力位片检查，必要时行腰椎双斜位片检查，CT、MRI检查详细了解椎间盘及椎管内情况，确定手术方案。
对于术前合并高血压、糖尿病等其他疾患的患者，术前给予相应的内科治疗，尽量调整至正常或接近正常水平。
1.3 手术方法
采用气管插管、全麻俯卧位手术。根据术前制定的手术方案行手术治疗，其中腰椎后路椎板开窗或半椎板切除神经根管减压椎间盘摘除术11例，全椎板切除椎管减压椎间盘摘除术37例，全椎板切除椎管减压椎间植骨钉棒内固定术19例。未行内固定者手术中注意行椎管的潜行减压，椎板自内侧潜行切除，扩大椎管，注意关节突关节的潜行切除及切除范围，保护关节突关节的稳定性。
术中注意探查保护神经根和神经根管的减压。合并椎间盘突出者，切除突出的椎间盘。如术前考虑椎间盘突出，但术中突出并不明显，且经透视定位无误，可不处理椎间隙以维持椎间稳定性。再手术病人，应注意自正常范围减压，显露硬膜囊后逐步松解切除硬膜外疤痕，松解神经根，粘连明显难以松解者，粘连带不必完整松解切除，尽量松解游离神经根周围。
对于合并腰椎不稳及手术减压范围较大影响脊柱稳定性者，同时行内固定椎间植骨融合，注意植骨床处理和充分植骨。
1.4 术后处理
术后注意观察患者一般情况及生命体征，注意引流血量，必要时补充红细胞悬液。应用抗生素预防感染。适当卧床，卧床时间根据手术方式及病人的身体素质决定。对于单纯椎板开窗或半椎板、全椎板切除减压椎间盘摘除的患者，一般术后卧床3-4周。
而行椎间植骨融合内固定的病例，应用椎间融合器者卧床适当缩短至1-2周，应用自体骨植入者卧床6-8周左右。卧床期间鼓励患者进行腰背肌功能锻炼及下肢直腿抬高和踝关节足趾的主动伸屈活动，以预防卧床并发症。
2、结 果
67例，均顺利完成手术和度过围手术期，手术时间60-150分钟，失血量100-750ml。术中术后的并发症：1例术中硬膜撕裂，予以缝合修补,2例出现拇趾背伸和踝背伸肌力较术前下降，肌力III级，考虑为术中神经根牵拉所致，予以神经营养药物治疗，术后1年复查恢复正常。1例住院期间尿路感染，予以膀胱冲洗及抗感染药物治疗治愈。
无肺部感染及肺栓塞等严重并发症发生。64例术后随访13月―2年，平均18月。术后疗效判断参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术标准进行疗效评定[1]，优23例，良35例，差6例。优良率90.63％。
3、讨 论
3.1 老年腰椎管狭窄症的特点
老年腰椎管狭窄症患者具有以下特点：
①患者年龄大，合并慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病、支气管炎等疾病的比例较高;
②导致椎管狭窄的因素较多，既有骨性椎管狭窄因素如先天性中央性椎管狭窄，也可有软组织如黄韧带肥厚所致的椎管狭窄，且部分患者有既往腰椎手术史，椎管粘连等因素。处理相对较为复杂;
③老年人合并骨质疏松，且由于合并其他心血管疾病，血管脆性大，术中出血量相对大，对于由于减压范围较大，需实施内固定手术者，对于内固定的牢固性也是一挑战。
3.2 手术适应证和手术方法的选择
手术适应证：一般认为患者腰腿痛症状明显，影响日常生活者;间歇性跛行，进行性行走距离受限;大部分或进行性神经功能缺失，出现马尾神经症状;合并腰椎不稳或椎间盘突出;经正规保守治疗4-6周无效;无明显手术禁忌证且经影像学证实者考虑手术治疗。
手术方法选择主要涉及两方面：手术节段的选择和手术方式的选择。
①手术节段的选择：因老年腰椎管狭窄症往往累计多节段且部分病例合并腰椎间盘突出，椎体滑脱等疾病，因此确定引起症状的责任节段或间隙进行手术处理非常重要。对于尽管影像学显示为多节段狭窄，临床症状和体征却表现为单一节段或平面者，临床检查和影像学检查相吻合的节段或间隙为责任节段或责任间隙。仅处理该责任节段或间隙。否则多节段减压创伤大，影响脊柱的稳定性，影响手术疗效。
②手术方式的选择：对于老年人椎管狭窄，采取何种手术方式如是否必需行全椎板切除减压，或者行减压后内固定，尚无定论。作者认为应针对导致狭窄的原因进行手术，采用个体化治疗方案，如患者仅仅一侧肢体疼痛麻木不适，且影像学证实单侧神经根管的狭窄，就没有必要行全椎板切除，可仅行单侧开窗或半椎板切除，神经根管扩大减压。
如患者表现为双侧下肢无力麻木不适且椎管狭窄为中央型或双侧神经根管狭窄，就有必要行全椎板切除减压。至于椎板切除减压后是否必需固定融合，也有不同意见。认为对于术前无明显脊柱不稳的病例，行全椎板切除术治疗腰椎疾病时，只要术中注意腰背部肌肉的剥离范围，关节突关节的切除范围小于50％，注意维持小关节的稳定性，术后注意腰背肌和腹肌的功能锻炼，手术疗效肯定，对脊柱稳定性无明显影响。
腰椎椎间关节活动度和腰骶关节活动度的保留对于腰椎活动已经受限的老年人十分可贵，因此应尽量保留。
作者认为减压后融合的指征为：
①术前腰椎动力位片提示腰椎不稳且患者有腰椎不稳的临床表现;
②合并腰椎滑脱且腰椎动力位片提示腰椎不稳者，对于退行性滑脱，动力位片无明显脊柱不稳加重者，也不必行固定融合;
③需行广泛性椎板切除椎管减压，累及双侧关节突关节，术后可能产生脊柱不稳者;
④对于术后活动要求较高，活动量较大的患者在减压同时考虑一期固定融合。
⑤腰椎二次手术减压范围大者。
⑥有明显腰椎侧后凸畸形者。
对于老年性椎管狭窄手术治疗应注意几个问题：
①行内固定手术时，应注意椎间植骨面的处理，保证术后脊柱融合的确切性，切忌仅行单纯椎弓根螺钉内固定而忽视植骨床的处理。
②手术中必需注意脊柱稳定性和减压彻底性的统一，在保证手术效果的同时，注意脊柱稳定性的维持，手术减压范围应同影像学相结合，避免盲目扩大减压，影响脊柱稳定，同时避免减压不彻底，影响手术疗效。
③对于合并椎间盘突出的病例，应注意避免定位错误和椎间盘遗漏。术前应仔细研究影像学检查资料，术中发现如与之不相符合时，不应存有侥幸心理以为减压好了手术就没问题，轻易结束手术，而应找到导致症状的因素。本组病例中遇到1例腰椎间盘脱出行手术治疗12年后腰腿痛复发病例，术前MRI检查发现上次脱出椎间盘仍位于椎体后方，患者第一次术后症状缓解估计与椎管减压有关。
④应注意有无合并其他引起腰腿痛的疾病。本组病例中1例腰椎间盘突出症开窗减压椎间盘切除术后6年腰腿痛复发病例，患者表现为双下肢疼痛麻木无力，腰椎MRI检查表现为同间隙及下一间隙突出椎管狭窄，术前患者双髋后方疼痛较重，进一步查体双侧髋关节4字征阳性，行MRI检查示双侧股骨头坏死。
⑤合并骨质疏松症的处理：部分作者对于老年腰椎管狭窄患者行内固定手术时，椎弓根钉植入时钉道同时行骨水泥强化，我们仅对1例患者因术中螺钉把持力差，进行了钉道骨水泥强化，术后常规注意预防骨质疏松药物的应用。
3.3 应重视围手术期治疗
围手术期治疗是关系老龄腰椎管狭窄症手术成败的重要因素。术前检查及准备要充分，围手术期慢性疾病的治疗对于手术的成功与否具有重要的影响，应积极处理合并疾病,调整病人的状况到适应手术。如高血压患者，应用降压药物,血压控制在由于其年龄段的生理特点1.3/13.3KPa(160/100mmHg)左右为合适;
糖尿病患者通过控制饮食及应用降糖药物治疗，调整空腹血糖在5.6～9.4mmol/L之间，以略高于正常(6.4mmol/L)为宜[7,8]。对于心功能3 级以上，严重心衰，新发心肌梗死3个月以内，本已长期卧床、生活无法自理者，严重骨质疏松，重要脏器功能衰竭无法缓解者视为禁忌证[9]。术中应用气管插管全麻，有利于调整血压，维持正常心肺功能，稳定生命体征，同时术中应注意手术操作，避免不必要的反复减压，缩短手术时间。
术后卧床期间指导并鼓励患者进行功能锻炼，如扩胸运动深呼吸、直腿抬高、踝关节主动伸屈锻炼、协助下翻身以预防长期卧床并发症如肺部感染、静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等。鼓励患者多饮水以预防泌尿系感染等。
